Estudio HALO-SCE: menos lesiones cerebrales silentes con rivaroxabán 10 mg tras el cierre de orejuela

Durante años, el cierre de la orejuela izquierda se ha planteado con una lógica sencilla: si el trombo se forma ahí, sellemos el saco y podremos retirar la anticoagulación. La práctica ha sido menos limpia. Después del implante hay que dar algo, ese algo se ha elegido de forma empírica y nadie había medido qué le ocurre al cerebro con una pauta o con otra.

El estudio HALO-SCE [1], publicado en European Heart Journal, es el primer ensayo aleatorizado que aborda esa pregunta con resonancia magnética seriada y evaluación cognitiva. Comparó rivaroxabán (rivaroxaban) 10 mg al día frente a la antiagregación convencional como tratamiento de mantenimiento en 164 pacientes con un cierre percutáneo de orejuela confirmado como exitoso a los 45 días.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se diseñó el estudio HALO-SCE
3. Menos embolias cerebrales silentes con rivaroxaban
4. La función cognitiva a los doce meses
5. Hasta dónde llega la señal cognitiva
6. Desenlaces clínicos, hemorragia y adherencia
7. Qué pacientes quedan fuera de este resultado
8. ¿Qué cambia en la práctica clínica?

Lo que sabíamos hasta ahora

La pauta clásica tras el implante no nació de un ensayo diseñado para elegirla: viene del etiquetado del dispositivo. Cuarenta y cinco días de antagonista de la vitamina K con ácido acetilsalicílico, seis meses de doble antiagregación si no hay fugas relevantes y, a partir de ahí, ácido acetilsalicílico indefinido. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular lo describe así y añade que la práctica real es muy distinta y muy variable [2].

La misma guía sitúa el cierre percutáneo en una recomendación de clase IIb con nivel de evidencia C, limitada a pacientes con contraindicación para el tratamiento anticoagulante a largo plazo, y formula sin rodeos la contradicción de fondo:

Los pacientes con contraindicación a todas las opciones de anticoagulación oral son quienes tienen la indicación más razonable para el cierre de orejuela, pese a la paradoja de que el tratamiento antitrombótico posterior al procedimiento expone al paciente a un riesgo hemorrágico que puede ser equivalente al de los anticoagulantes orales de acción directa.

Guía ESC 2024 de fibrilación auricular

Lo que sí se ha investigado bastante es la fase precoz, la de la endotelización del dispositivo. En ADALA, 90 pacientes aleatorizados a apixabán 2,5 mg cada 12 horas o a doble antiagregación durante 3 meses mostraron una reducción de la variable combinada de hemorragia mayor y eventos tromboembólicos (4,6% frente a 21,7%; cociente de riesgos instantáneos 0,19; IC 95% 0,04–0,88), con trombosis del dispositivo en 0% frente al 8,7% [4]. ANDES, mucho mayor y con laboratorio central de ecocardiografía, no confirmó la reducción de la trombosis del dispositivo a 60 días (1,5% frente a 4,1%; P = 0,110), pero sí un mejor perfil de seguridad con anticoagulación, a expensas de menos hemorragias (17,4% frente a 24,9%; P = 0,038) [3].

El estudio piloto ADRIFT ya había mostrado el mecanismo: con rivaroxabán 10 o 15 mg la generación de trombina fue significativamente menor que con doble antiagregación, y las dos únicas trombosis del dispositivo aparecieron en el grupo antiagregado [5]. Lo que activa el cierre de orejuela es la coagulación, no la plaqueta. Y en una serie prospectiva no aleatorizada de 555 pacientes, la media dosis mantenida de forma indefinida redujo el compuesto de trombosis del dispositivo, tromboembolia y hemorragia mayor frente a la pauta antiagregante estándar (1,0% frente a 9,5%) [6]. Un metaanálisis en red de 52 estudios y 69.751 pacientes apunta en la misma dirección y sugiere que la dosis reducida añade seguridad hemorrágica sin perder eficacia [7].

Faltaba el cerebro. Sabemos que la fibrilación auricular se asocia a infartos cerebrales silentes y que estos se relacionan con peor rendimiento cognitivo: en la cohorte Swiss-AF, el 5,5% de los pacientes tenía un infarto cerebral nuevo a los 2 años, la mayoría clínicamente silente y en pacientes anticoagulados, y el deterioro cognitivo fue similar al de los infartos manifiestos [9]. El propio grupo de Nankín había documentado antes que las lesiones embólicas silentes siguen apareciendo tras un cierre técnicamente correcto y que se acompañan de caída cognitiva [8].

Cómo se diseñó el estudio HALO-SCE

Se trata de un ensayo aleatorizado, multicéntrico, iniciado por investigadores, de asignación abierta y con evaluación ciega de los desenlaces, realizado en tres centros de China continental entre diciembre de 2022 y febrero de 2025.

La selección es la clave para entender el resto. Todos los pacientes recibieron rivaroxabán 15 mg más ácido acetilsalicílico 100 mg desde el implante. A los 45 días se hacía el TC cardiaco o el ecocardiograma transesofágico y sólo entraban quienes tenían el cierre confirmado como exitoso, sin trombo del dispositivo y sin fuga peridispositivo significativa, definida como una fuga residual de 3 mm o más. Se excluyó a quien tuviera indicación de antiagregación por otro motivo, contraindicación absoluta a alguna de las dos estrategias, contraindicación para la resonancia o un evento tromboembólico o hemorrágico mayor en esos primeros 45 días.

De 177 pacientes cribados se aleatorizaron 164, en proporción 1:1. Las dos ramas mantenidas hasta los 12 meses fueron estas:

La población era mayor y de alto riesgo, pero no extrema: edad media de 69,2 ± 7,1 años, 36,6% de mujeres, puntuación CHA₂DS₂-VASc media de 4,2 ± 1,3 y HAS-BLED media de 2,4 ± 0,7. Llama la atención que 127 pacientes (77,4%) tenían un ictus previo, y que casi tres de cada cuatro habían recibido una ablación en el mismo procedimiento. El oclusor fue Watchman en la gran mayoría y Watchman FLX en 10 pacientes (6,1% de cada rama).

Un dato que conviene retener antes de leer los resultados cognitivos: partían ya deteriorados. El MMSE basal medio era de 24,5 ± 3,9 y el MoCA basal medio, de 19,6 ± 4,4, muy por debajo del umbral habitual de normalidad.

La variable principal fue la incidencia por paciente de cualquier lesión embólica cerebral silente nueva en la resonancia de difusión durante el año, con estudios a los 90, 180 y 365 días comparados con el basal y lectura independiente por dos neurorradiólogos ciegos.

Menos embolias cerebrales silentes con rivaroxaban

La variable principal se cumplió en 10 de 82 pacientes (12,2%) con rivaroxabán y en 26 de 82 (31,7%) con antiagregación (P = 0,005). La imputación de los datos que faltaban jugó en contra del brazo experimental, porque los pacientes sin resonancia evaluable se contaron como con evento en la rama de rivaroxabán y como sin evento en la de antiagregación. Cuando se analiza sólo a quienes tenían resonancia valorable, la diferencia se ensancha: 10,0% frente al 33,3% (P = 0,001).

La carga lesional es lo más informativo del trabajo. No es sólo que hubiera menos pacientes con alguna lesión, sino que las acumulaciones grandes desaparecieron por completo.

Los valores marcados con asterisco corresponden a la comparación global de la distribución, no a esa categoría aislada. El mensaje, en cualquier caso, es difícil de malinterpretar: uno de cada cinco pacientes antiagregados acumuló más de 10 mm de lesión cerebral nueva en doce meses, y ninguno de los anticoagulados llegó a esa cifra.

El análisis por subgrupos deja una observación que merece seguimiento. En los pacientes a los que sólo se cerró la orejuela, la diferencia fue muy marcada (9,5% frente a 47,8%; razón de posibilidades 0,11; IC 95% 0,02–0,61). En los que llevaron ablación en el mismo acto, más discreta y sin significación (13,1% frente a 25,4%; razón de posibilidades 0,44; IC 95% 0,17–1,14). Son subgrupos pequeños y el estudio no estaba dimensionado para compararlos.

La función cognitiva a los doce meses

Se evaluaron 160 pacientes. El deterioro cognitivo, definido como una caída de dos o más puntos en el MoCA, apareció en 4 de 80 pacientes (5,0%) con rivaroxabán y en 28 de 80 (35,0%) con antiagregación (P < 0,001).

Las puntuaciones no diferían al inicio (P = 0,466 para el MMSE y P = 0,986 para el MoCA) y las trayectorias se separaron progresivamente. A los 90 días la diferencia de MMSE era de 1,80 puntos (IC 95% 0,30–3,29); a los 180 días, de 2,14 (IC 95% 0,65–3,64); y a los 365 días, de 2,56 (IC 95% 1,11–4,01; P < 0,001). En el MoCA, la diferencia al año fue de 2,67 puntos (IC 95% 1,07–4,26; P = 0,001).

Hasta dónde llega la señal cognitiva

Aquí conviene detenerse, porque la magnitud del efecto cognitivo es mayor de lo que su diseño puede sostener. En la rama de rivaroxabán las puntuaciones no se mantienen: suben. El MMSE pasa de 24,76 a 25,79 y el MoCA de 19,62 a 21,32 a lo largo del año. Un antitrombótico no mejora la cognición de nadie; como mucho, evita que empeore.

Esa subida encaja mejor con un efecto de aprendizaje de los tests, que los investigadores intentaron minimizar usando versiones alternas del MoCA pero que no se elimina del todo cuando se repite la misma batería cuatro veces en doce meses. Y el estudio era abierto: el paciente sabía qué estaba tomando. La comparación entre grupos sigue siendo válida, porque el aprendizaje debería afectar por igual a los dos brazos, pero la cifra de 2,5 o 2,7 puntos no se traduce sin más a puntos de deterioro cerebral evitados.

Lo sólido es la dirección y la coherencia con el desenlace de imagen: donde hubo más lesiones, hubo peor trayectoria cognitiva. Lo que no está establecido es el tamaño exacto del beneficio.

Desenlaces clínicos, hemorragia y adherencia

Los desenlaces clínicos eran exploratorios y el estudio no tenía potencia para ellos. La variable combinada de mortalidad por cualquier causa, tromboembolia clínica y hemorragia mayor ocurrió en 2 pacientes (2,4%) con rivaroxabán y en 9 (11,0%) con antiagregación, sin alcanzar la significación (P = 0,057).

Por componentes: la mortalidad fue idéntica, un paciente en cada rama; los eventos tromboembólicos clínicos fueron 1 (1,2%) frente a 6 (7,3%); y las hemorragias mayores, ninguna frente a 3 (3,7%). Con estos números no se puede afirmar que la media dosis sea más segura, sólo que no se vio ninguna señal de que sea más peligrosa. Contando cualquier hemorragia, incluidas las menores, fueron 4 frente a 7 episodios.

Un hallazgo secundario que en la vida real pesa: la adherencia a los 12 meses fue del 95,1% con rivaroxabán y del 85,4% con antiagregación (P = 0,035). Seis pacientes del brazo antiagregado cruzaron al tratamiento contrario, frente a uno del brazo anticoagulado. Una pastilla al día se sostiene mejor que dos.

Qué pacientes quedan fuera de este resultado

Esta es la limitación que más condiciona la lectura, y no es menor. Los pacientes del estudio HALO-SCE eran candidatos a anticoagulación oral. No son el paciente al que la guía ESC 2024 reserva el cierre de orejuela, que es el que tiene contraindicación para todas las opciones anticoagulantes. En ese paciente, prescribir rivaroxabán 10 mg indefinidamente puede ser sencillamente imposible, y el estudio no dice nada sobre él.

Quedan fuera también quienes tuvieron una fuga peridispositivo de 3 mm o más, o trombo del dispositivo, o una hemorragia mayor o un evento tromboembólico en los primeros 45 días, precisamente los pacientes de mayor riesgo. Y todo se midió con oclusores Watchman y Watchman FLX y con rivaroxabán: no se puede trasladar a otros dispositivos ni a otros anticoagulantes sin más.

Conviene además contrapesar el resultado con BRAIN-AF, que aleatorizó a 1.235 pacientes con fibrilación auricular y riesgo embólico bajo (CHA₂DS₂-VASc de 0 o 1, sin contar el sexo femenino) a rivaroxabán 15 mg o placebo y se detuvo por futilidad: con una mediana de seguimiento de 3,7 años, la variable combinada de deterioro cognitivo, ictus o accidente isquémico transitorio ocurrió a un ritmo anual del 7,0% con rivaroxabán y del 6,4% con placebo (cociente de riesgos instantáneos 1,10; IC 95% 0,86–1,40) [10]. Anticoagular por proteger el cerebro no funciona en cualquiera. En HALO-SCE funcionó en una población con un 77% de ictus previo y una orejuela ya cerrada, que es un escenario muy distinto.

¿Qué cambia en la práctica clínica?

Lo primero que cambia no es la prescripción, es la pregunta. Hasta ahora, el debate sobre qué dar después del cierre giraba alrededor de la trombosis del dispositivo, que es lo que se ve en el ecocardiograma transesofágico. El estudio HALO-SCE traslada el foco a un órgano que no estábamos mirando, y que es el que da sentido a todo el procedimiento.

• La orejuela cerrada no es una aurícula sana. Persisten el estasis, la disfunción endotelial y la hipercoagulabilidad del resto de la cavidad. El sustrato que produce embolias no se elimina sellando el saco, y un antiagregante no lo toca.
• Si el paciente puede anticoagularse, la media dosis es una opción defendible tras un cierre confirmado como exitoso a los 45 días, y probablemente mejor tolerada que la doble antiagregación.
• Si el paciente no puede anticoagularse, este estudio no le aplica. Es el escenario más frecuente en nuestras consultas y el que sigue sin respuesta.
• La pregunta de fondo ya no se puede esquivar: si tras cerrar la orejuela hay que anticoagular igualmente para proteger el cerebro, conviene revisar en qué pacientes el cierre aporta algo sobre el anticoagulante solo.
• Y esa pregunta ya no es teórica. CHAMPION-AF aleatorizó a 3.000 pacientes candidatos a anticoagulación entre cierre y anticoagulante oral de acción directa, con no inferioridad para el compuesto de muerte cardiovascular, ictus o embolia sistémica a 3 años y menos hemorragia no relacionada con el procedimiento en el brazo del dispositivo (10,9% frente al 19,0%; cociente de riesgos instantáneos 0,55) [11]. Si el cierre se extiende a quien sí puede anticoagularse, saber qué darle después deja de ser un detalle.

Mensajes clave

• En el estudio HALO-SCE, el rivaroxabán a 10 mg al día redujo la aparición de lesiones embólicas cerebrales silentes tras el cierre de orejuela frente a la antiagregación convencional: 12,2% frente al 31,7% a doce meses.
• La diferencia en carga lesional fue el hallazgo más consistente: ningún paciente anticoagulado acumuló más de 10 mm de lesión nueva, frente al 20,7% de los antiagregados.
• Las trayectorias cognitivas favorecieron al rivaroxabán, con 2,56 puntos de diferencia en el MMSE y 2,67 en el MoCA al año, pero la magnitud debe leerse con cautela porque las puntuaciones subieron sobre el basal en el brazo anticoagulado.
• Los desenlaces clínicos fueron exploratorios y no alcanzaron significación: 2,4% frente al 11,0% en la variable combinada, con tres hemorragias mayores en el brazo antiagregado y ninguna en el anticoagulado.
• El resultado se limita a pacientes candidatos a anticoagulación, con oclusor Watchman y sin fuga ni trombo a los 45 días. No cubre al paciente que cierra la orejuela porque no puede anticoagularse.

Relevancia y aplicación clínica

El valor de este trabajo no está en cambiar mañana una prescripción, sino en enseñar a mirar donde no mirábamos. Llevamos años ajustando el tratamiento tras el cierre de orejuela con el ecocardiograma transesofágico en la mano, buscando trombo sobre el dispositivo, y este estudio muestra que mientras tanto una tercera parte de los pacientes antiagregados acumula lesiones cerebrales que nadie ve y que nadie mide.

Con 164 pacientes y una variable principal de imagen, la lectura sensata es de generación de hipótesis, no de cambio de estándar. Lo que sí puede hacerse ya es dejar de asumir que la doble antiagregación seguida de ácido acetilsalicílico es la opción neutra por defecto. En un paciente que puede anticoagularse y al que se le ha cerrado la orejuela con éxito, mantener una dosis reducida es al menos tan razonable como pasarlo a antiagregantes, y encaja con lo que ya sugerían ADALA, ADRIFT y el metaanálisis en red disponible.

Queda por saber cuánto tiempo hay que mantenerla, si el beneficio se sostiene más allá del año y qué ocurre en el paciente con contraindicación real a la anticoagulación, que es el que llenó las consultas de cierre de orejuela durante la última década. Mientras llegan esos datos, el estudio HALO-SCE deja una idea aprovechable en la consulta de hoy: tras el cierre de la orejuela izquierda, el rivaroxaban a media dosis protege el cerebro mejor que la antiagregación en quien puede recibirlo, y el precio hemorrágico que pagó por ello, en este tamaño muestral, fue nulo.

Preguntas frecuentes

¿Qué es una embolia cerebral silente y por qué importa si no da síntomas?
Es una lesión isquémica que aparece en la resonancia de difusión sin haber producido ningún déficit neurológico reconocible. Importa porque se acumula: en la cohorte Swiss-AF, los infartos cerebrales silentes se asociaron a un descenso cognitivo similar al de los ictus manifiestos, y en este estudio los pacientes con más lesiones tuvieron peor trayectoria en el MMSE y el MoCA.

¿Hay que anticoagular a todos los pacientes de forma indefinida después de cerrar la orejuela?
No, y este estudio no lo demuestra. Sólo incluyó a pacientes que podían anticoagularse, con el cierre confirmado a los 45 días, y siguió el tratamiento durante doce meses. Qué hacer más allá del año y qué hacer en quien tiene contraindicación a la anticoagulación siguen sin respuesta.

¿Por qué media dosis y no la dosis completa?
Porque el dispositivo ya elimina la principal fuente de trombo y lo que queda es el riesgo residual de la aurícula. El estudio ADRIFT mostró que con rivaroxabán 10 mg la generación de trombina cae de forma comparable a la de 15 mg, con menos exposición al fármaco, y las series de media dosis mantenida apuntan a menos hemorragias que la pauta antiagregante estándar.

¿Sirve este resultado para cualquier dispositivo de cierre?
No se ha comprobado. Todos los pacientes llevaban Watchman o Watchman FLX, y el trombo asociado al dispositivo y la endotelización varían entre plataformas. Trasladarlo a otros oclusores sería asumir algo que no se ha medido.

Bibliografía recomendada

1. Wang K, Shi L, Ruan Z, Chen H, Liu H, Wang Z, et al. Half-dose rivaroxaban vs antiplatelet therapy for preventing silent cerebral embolism after left atrial appendage occlusion: the HALO-SCE trial. Eur Heart J. 2026:ehag734. PMID 42670954
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723
3. Rodés-Cabau J, Nombela-Franco L, Cruz-Gonzalez I, Hibbert B, Freixa X, Masson JB, et al. Short-term anticoagulation versus dual antiplatelet therapy for preventing device thrombosis following left atrial appendage closure: the ANDES randomized clinical trial. Circulation. 2025;152(25):1759-1768. PMID 41139402
4. Freixa X, Cruz-González I, Cepas-Guillén P, Millán X, Antúnez-Muiños P, Flores-Umanzor E, et al. Low-dose direct oral anticoagulation vs dual antiplatelet therapy after left atrial appendage occlusion: the ADALA randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2024;9(10):922-926. PMID 39110427
5. Duthoit G, Silvain J, Marijon E, Ducrocq G, Lepillier A, Frere C, et al. Reduced rivaroxaban dose versus dual antiplatelet therapy after left atrial appendage closure: ADRIFT a randomized pilot study. Circ Cardiovasc Interv. 2020;13(7):e008481. PMID 32674675
6. Della Rocca DG, Magnocavallo M, Di Biase L, Mohanty S, Trivedi C, Tarantino N, et al. Half-dose direct oral anticoagulation versus standard antithrombotic therapy after left atrial appendage occlusion. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(21):2353-2364. PMID 34656496
7. Samaras A, Karakasis P, Feidakis A, Giannakoulas G, Fragakis N, Nielsen-Kudsk JE, et al. Antithrombotic strategies and DOAC dosing following left atrial appendage occlusion: a network meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2026;12(1):38-51. PMID 41288078
8. Wang K, Wang Z, Jin C, Xu M, Li M, Liu H, et al. Impact of silent cerebral embolism during and after left atrial appendage occlusion on long-term cognitive function. J Am Heart Assoc. 2025;14(3):e037968. PMID 39895537
9. Kühne M, Krisai P, Coslovsky M, Rodondi N, Müller A, Beer JH, et al. Silent brain infarcts impact on cognitive function in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2022;43(22):2127-2135. PMID 35171989
10. Rivard L, Khairy P, Talajic M, Tardif JC, Healey JS, Black SE, et al. Anticoagulation to prevent ischemic stroke and neurocognitive impairment in atrial fibrillation: the BRAIN-AF randomized clinical trial. Nat Med. 2026;32(1):297-305. PMID 41501492
11. Doshi SK, Kar S, Nair DG, Waggoner T, Agarwal H, Moussavian M, et al. Left atrial appendage closure or anticoagulation for atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026;394(21):2083-2094. PMID 41910347