La oclusión de la orejuela auricular izquierda se ha convertido en un enfoque terapéutico clave para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Durante las últimas dos décadas, se han desarrollado diversos dispositivos y estrategias de oclusión, tanto percutáneas como quirúrgicas. Sin embargo, aún existen interrogantes sobre la selección óptima de pacientes, el dispositivo más adecuado y el manejo de complicaciones peri y postoperatorias. Este artículo revisa los conceptos fundamentales de la oclusión de la orejuela auricular izquierda y sus estrategias de manejo.
Anatomía y fisiología de la orejuela auricular izquierda
La orejuela auricular izquierda es una extensión del atrio izquierdo derivada del primitivo atrio, caracterizada por su morfología variable. Anatómicamente, está en estrecha relación con estructuras como la arteria pulmonar, el nervio frénico izquierdo y la arteria circunfleja. Existen cuatro tipos morfológicos principales: "ala de pollo", "viento", "brócoli" y "cactus", cada uno con diferente riesgo tromboembólico. Su función incluye la modulación neurohormonal, el almacenamiento de péptidos natriuréticos y la regulación del volumen sanguíneo.
Patogénesis de la orejuela auricular izquierda en la trombogenicidad y arritmogenicidad
La orejuela auricular izquierda es el sitio primario de formación de trombos en pacientes con fibrilación auricular, contribuyendo a más del 90% de los trombos en fibrilación auricular no valvular. La disfunción mecánica auricular, la hipercoagulabilidad y la disfunción endotelial aumentan la trombogenicidad de la orejuela auricular izquierda. Además, por su origen embriológico, su base y crestas pectinadas pueden generar actividad arrítmica significativa.
Estrategias de exclusión de la orejuela auricular izquierda
Técnicas quirúrgicas
La exclusión quirúrgica de la orejuela auricular izquierda incluye la resección, el cierre con sutura y el uso de dispositivos como el AtriClip. Si bien la resección tiene una tasa de éxito alta, la ligadura incompleta puede incrementar el riesgo tromboembólico. El AtriClip ha demostrado alta efectividad en el cierre completo y ha evolucionado hacia diseños más optimizados.
Oclusión percutánea
El cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda ha avanzado con dispositivos como el Watchman, Amulet y WaveCrest. La selección del dispositivo depende de la morfología de la orejuela auricular izquierda, la anatomía circundante y la experiencia del operador. Estudios han demostrado que estos dispositivos pueden reducir significativamente el riesgo de ictus en pacientes con contraindicación para anticoagulación.
Selección de pacientes
El procedimiento de oclusión de la orejuela auricular izquierda está indicado en pacientes con fibrilación auricular no valvular y alto riesgo de ictus, especialmente aquellos con contraindicación para anticoagulantes orales. La evaluación se basa en la puntuación CHA2DS2-VASc y el riesgo de sangrado (HAS-BLED). Además, deben considerarse factores anatómicos y comorbilidades del paciente.
Planificación del procedimiento
Imagen preprocedimental
La ecocardiografía transesofágica (ETE) y la tomografía computarizada (TC) son fundamentales para evaluar la anatomía de la orejuela auricular izquierda, descartar trombos y planificar la mejor estrategia de acceso. La TC permite determinar los ángulos de acceso y optimizar la selección del dispositivo.
Procedimiento percutáneo
El acceso venoso femoral derecho es el preferido para la oclusión percutánea. Se realiza una punción transeptal guiada por imagen y la navegación hacia la orejuela auricular izquierda con un catéter pigtail. La selección del dispositivo y su despliegue deben asegurar un sellado adecuado sin fugas peri-dispositivo.
Seguimiento y manejo de complicaciones
El seguimiento tras la oclusión de la orejuela auricular izquierda incluye imagen seriada para evaluar fugas peri-dispositivo y la presencia de trombos sobre el dispositivo. El manejo de complicaciones como la perforación auricular, la embolización del dispositivo y la trombosis del dispositivo requiere un enfoque multidisciplinario.
Conclusiones
La oclusión de la orejuela auricular izquierda es una estrategia efectiva para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. La selección adecuada de pacientes, la planificación preprocedimental detallada y el seguimiento postprocedimiento son esenciales para maximizar los beneficios y minimizar complicaciones. El desarrollo continuo de dispositivos y la mejora en las técnicas de imagen seguirán optimizando los resultados de este procedimiento.
Referencias:
- JACC Clin Electrophysiol. - State of the Art in Left Atrial Appendage Occlusion
