El artículo es un posicionamiento conjunto de varias asociaciones de la Sociedad Española de Cardiología. Se centra en el tratamiento de la embolia pulmonar, una condición que representa la tercera causa más común de muerte cardiovascular y es la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados. El tratamiento tradicionalmente ha involucrado anticoagulación, trombolisis sistémica o cirugía. Sin embargo, recientemente, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas, como la intervención dirigida por catéter, para tratar pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio-alto o alto riesgo.
Introducción y estratificación del riesgo
La embolia pulmonar es un síndrome trombótico que requiere un enfoque multidisciplinario, donde la cardiología juega un papel fundamental, no solo en el diagnóstico, sino también en la estratificación del riesgo y el tratamiento. Se clasifica a los pacientes en tres categorías según su riesgo de complicaciones: alto riesgo, riesgo intermedio-alto y bajo riesgo. El documento destaca la importancia de la estratificación del riesgo, que se basa en parámetros como la inestabilidad hemodinámica, el estado del ventrículo derecho y biomarcadores como troponina y NTproBNP.
Equipos de respuesta rápida
Los equipos de respuesta rápida para embolia pulmonar se consideran esenciales en el manejo adecuado de los casos graves. Estos equipos están formados por un grupo multidisciplinario de especialistas (cardiólogos, neumólogos, intensivistas, entre otros), que evalúan rápidamente a los pacientes y deciden el mejor tratamiento en función de su riesgo y estado hemodinámico. La evidencia muestra que la implementación de estos equipos reduce la mortalidad y mejora los resultados clínicos.
Tratamientos de reperfusión
El tratamiento de reperfusión busca restaurar el flujo sanguíneo pulmonar y reducir la presión en el ventrículo derecho. Tradicionalmente, se utilizaba la trombolisis sistémica. Sin embargo, este método tiene un alto riesgo de sangrado. En este contexto, las intervenciones dirigidas por catéter han surgido como una alternativa menos invasiva, que permite tratar la embolia pulmonar con menor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Las intervenciones dirigidas por catéter incluyen la trombolisis local y la trombectomía mecánica.
Trombolisis local
La trombolisis local consiste en la administración de medicamentos trombolíticos directamente en las arterias pulmonares afectadas mediante un catéter. Esto permite usar dosis más bajas de medicamentos que la trombolisis sistémica, lo que reduce el riesgo de sangrado. Entre los dispositivos utilizados para esta técnica se encuentran los catéteres multiperforados como el EKOS, que usa ultrasonidos para mejorar la distribución del trombolítico dentro del coágulo.
Trombectomía mecánica
La trombectomía mecánica implica la eliminación física del trombo mediante un dispositivo que aspira el trombo desde las arterias pulmonares. El sistema FlowTriever y los catéteres Lightning son ejemplos de dispositivos utilizados en trombectomía mecánica. Este tratamiento es especialmente útil para pacientes con contraindicación para la trombolisis o cuando ésta no ha sido efectiva.
Evidencia y selección de pacientes
El documento enfatiza que, aunque las intervenciones dirigidas por catéter han mostrado ser efectivas en estudios observacionales, aún faltan ensayos clínicos controlados que confirmen su superioridad sobre los tratamientos convencionales. Se propone que las intervenciones dirigidas por catéter se consideren en pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio-alto que presenten varios factores de mal pronóstico, como síncope, lactato elevado o presión arterial límite, para prevenir el deterioro clínico. Asimismo, se recomienda un seguimiento estrecho en unidades de cuidados intensivos o intermedios para estos pacientes.
Procedimientos periprocedimiento y soporte
El éxito de las intervenciones dirigidas por catéter depende en gran medida de la monitorización hemodinámica y respiratoria antes, durante y después del procedimiento. La monitorización continua de la saturación de oxígeno y la presión arterial es esencial, al igual que el soporte respiratorio adecuado, que puede incluir desde oxigenoterapia hasta ventilación mecánica invasiva.
Además, el documento subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario para manejar las complicaciones que pueden surgir durante la intervención dirigida por catéter, como sangrados o perforaciones pulmonares. En estos casos, la pronta identificación y manejo de la complicación puede salvar la vida del paciente.
Seguimiento postalta y riesgo de recurrencia
El seguimiento de los pacientes que han sufrido una embolia pulmonar aguda es crucial para prevenir recurrencias y complicaciones a largo plazo. Se recomienda mantener la anticoagulación durante al menos tres meses tras el episodio inicial y luego reevaluar la necesidad de continuar según el riesgo de recurrencia. En algunos casos, como los pacientes con factores de riesgo transitorios, la anticoagulación puede suspenderse después de este periodo; en otros, como aquellos con riesgo persistente o idiopático, se puede optar por un tratamiento anticoagulante indefinido.
Además, se debe considerar el cribado de la enfermedad tromboembólica pulmonar crónica, una complicación a largo plazo que puede presentarse en pacientes con embolia pulmonar. El cribado incluye pruebas como la gammagrafía de ventilación/perfusión y la prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
Conclusiones
Este posicionamiento refuerza la importancia de las intervenciones dirigidas por catéter en el manejo de la embolia pulmonar de alto riesgo o intermedio-alto, ofreciendo una alternativa menos invasiva que puede mejorar significativamente la mortalidad y los resultados clínicos. La creación de equipos de respuesta rápida, la estratificación del riesgo adecuada y el uso de las técnicas percutáneas adecuadas son claves para el éxito del tratamiento. Aunque la evidencia aún es limitada, los expertos recomiendan su uso en escenarios específicos y defienden la necesidad de continuar investigando en este campo para mejorar la base de evidencia.
Referencias: