Comentario del Autor: Dr. Ignacio J. Amat-Santos
Recientemente se ha despertado un gran interés por la capacidad de alinear las comisuras de las prótesis aórticas trancatéter con las comisuras de las válvulas nativas, de forma similar a lo que se hace durante la cirugía de recambio valvular aórtico mediante la visualización directa de las mismas. Durante casi dos décadas los dispositivos TAVI se han implantado sin tener en cuenta esta orientación, pero las crecientes evidencias en pacientes de riesgo bajo, con mayor esperanza de vida, incrementan las implicaciones técnicas del malalineamiento comisural por varios motivos: 1- Dificultan el reacceso coronario en caso de ser necesario; 2- En caso de necesitar un procedimiento TAVI-in-TAVI existe riesgo de ocluir las coronarias, en especial con aquellas en las que los velos están suturados en posición supra-anular; para prevenirlo existen estrategias como la laceración del velo de la primera TAVI a nivel del ostium coronario para que no lo obstruya, pero esta técnica (BASILICA) sólo será eficaz si la primera TAVI está alineada con las comisuras nativas y el ostium coronario está en el centro del neo-seno. 3- Datos preliminares sugieren además que el malalineamiento comisural podría asociarse a mayor grado de fuga valvular central y posible incremento en la tasa de trombosis subclínica de los velos de la prótesis, con algunos autores sugiriendo incluso una degeneración protésica más precoz.
Para lograr el alineamiento de las neo-comisuras con las nativas se han desarrollado algunas estrategias consistentes en identificar determinados marcadores de la posición comisural en la estructura de los distintos dispositivos y a continuación rotar el sistema de liberación durante el implante hasta llevarlo a la posición deseada en determinadas proyecciones angiográficas (fundamentalmente en proyección coplanar y en “cusp overlap”). Sin embargo, dichas estrategias presentan una cierta variabilidad, no son factibles con todos los dispositivos y además implican la manipulación del dispositivo en la aorta ascendente con potenciales riesgos de complicaciones asociadas (daño vascular, riesgo de embolismos, etc).
Desde hace años utilizamos la tomografía computarizada para planificar los procedimientos TAVI (tamaño de la prótesis, mejor dispositivo, mejor acceso). La hipótesis de nuestro trabajo fue que esta herramienta de imagen además resultaría útil para predecir la orientación a la que debe introducirse el sistema de liberación para lograr el implante de la TAVI con una orientación de las comisuras adaptada a las comisuras nativas del paciente. Para dicho proyecto (“ACA Project”) se seleccionó una prótesis con marcadores comisurales fácilmente identificables (Acurate neo) y se analizaron las imágenes de TAC para predecir, determinando el eje central de la aorta desde su raíz hasta las femorales y con un software de simulación específicamente desarrollado, cómo se alinearían las comisuras en un implante convencional (con una de las comisuras hacia arriba en el momento de introducir el sistema de liberación). A continuación, se determinó en la simulación cuantos grados en sentido horario o anti-horario había que rotar el sistema de liberación antes de introducirlo en el paciente para lograr un correcto alineamiento de las comisuras. Para ayudar a medir los grados se diseñó un dispositivo específico que permite medirlos fácilmente y mantener fija la orientación del sistema de liberación durante su avance a lo largo del eje vascular. El estudio se aplicó en 9 pacientes reales demostrando en todos ellos ausencia de malalineamiento (menos de 20 grados entre comisuras nativas y de la prótesis en todos los casos). En estos pacientes el alineamiento se comprobó con tomografía computarizada de control pero recientemente describimos el método para poder estimarlo simplemente basado en angiografía (1). Además, en estudios posteriores se ha demostrado la utilidad de esta estrategia con otros dispositivos y también la relevancia de alinear con las coronarias y no sólo con las comisuras para asegurar el re-acceso (2).
El ACA proyect continúa en marcha para confirmar la validez externa de esta estrategia y explorar el impacto clínico del alineamiento comisural a través de un proyecto FIS en el que participan 14 hospitales españoles, así como otro proyecto para analizar las repercusiones en base a análisis de dinámica computacional.
Referencias:
Rev Esp Cariol - Alineamiento comisural preciso durante el TAVI con ACURATE neo. Prueba de concepto.
- Redondo A, Santos-Martínez S, Delgado-Arana R, Baladrón Zorita C, San Román JA, Amat-Santos IJ. Fluoroscopic-based algorithm for commissural alignment assessment after transcatheter aortic valve implantation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 Feb;75(2):184-187. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2021.08.010. Epub 2021 Sep 30. PMID: 34600863.
- Redondo A, Baladrón Zorita C, Tchétché D, Santos-Martinez S, Delgado-Arana JR, Barrero A, Gutiérrez H, Serrador Frutos A, Ybarra Falcón C, Gómez MG, Carrasco Moraleja M, Sevilla T, Sanchez Lite I, Sanz E, San Román JA, Amat-Santos IJ. Commissural Versus Coronary Optimized Alignment During Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Jan 24;15(2):135-146. doi: 10.1016/j.jcin.2021.10.005. PMID: 35057983.
Comentario del Dr. Ignacio J. Amat-Santos
Cardiólogo intervencionista y director de la unidad de hemodinámica en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Realizó su formación en cardiología intervencionista en el Quebec Heart & Lung institute (Quebec, Canadá) y en Estadística Aplicada a la Investigación de la Universidad Autónoma de Barcelona. Así mismo, obtuvo un contrato "Río Hortega" por el Instituto de Salud Carlos III (Madrid, España) como investigador clínico. Durante el mismo, obtuvo el título de Doctor Cum Laude por una tesis centrada en el campo del tratamiento percutáneo de valvulopatías que mereció el primer premio extraordinario de su promoción y el premio nacional de la funcación LAIR. En la actualidad su campo de investigación gira en torno al tratamiento percutáneo de valvulopatías cardiacas y nuevas terapias percutáneas en insuficiencia cardiaca con más de 10 doctorandos apoyándole en su investigación y colaboraciones con los centros nacionales e internacionales más relevantes en este campo. En este terreno su actividad científica ha dado lugar a la publicación de más 200 artículos.
