Revascularización guiada por FFR en TAVI: resultados del ensayo FAITAVI

Introducción

La coexistencia de estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria es frecuente en los pacientes candidatos a implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), con una prevalencia que puede superar el 50%. Cuando un paciente tiene lesiones coronarias con impacto pronóstico en esta situación, generalmente se opta por una estrategia orientada a la revascularización (sin tener claro cuál es el momento óptimo para realizarla: pre, post o durante la TAVI). Sin embargo, el manejo óptimo de las lesiones coronarias intermedias en este contexto sigue siendo motivo de debate.

Mientras que la revascularización quirúrgica concomitante es práctica habitual en cirugía cardíaca valvular, en el escenario de la TAVI la indicación de intervención coronaria percutánea (ICP) no está claramente establecida. Estudios recientes han ofrecido resultados dispares, y la duda se centra especialmente en qué hacer con lesiones angiográficamente intermedias.

Hasta el momento, han existido varios ensayos clínicos que han intentado resolver esta pregunta, como por ejemplo el estudio ACTIVATION, que ha comparado la ICP previa a TAVI vs no revascularizar en pacientes con estenosis aórtica severa y enfermedad coronaria estable, pero no demostró beneficio claro en muerte o rehospitalización a 1 año con la PCI previa y sí mostró más sangrado en el grupo revascularizado. En cambio, el ensayo clínico NOTION-3 que comparó PCI guiada por FFR/estenosis anatómica severa + TAVI vs TAVI sola, mostró que la revascularización redujo el combinado de muerte, infarto y revascularización urgente a 2 años a costa de mayor riesgo de sangrado. Por lo que es posible que la selección de aquellas lesiones funcionalmente significativas sea decisiva para decidir cuales revascularizar e impactar en el pronóstico de nuestros pacientes.

En este contexto surge el estudio FAITAVI, cuyo objetivo fue evaluar si una estrategia guiada por pruebas funcionales mediante reserva fraccional de flujo (FFR) mejora los resultados clínicos frente a una estrategia guiada exclusivamente por angiografía en pacientes con EAo severa y lesiones coronarias intermedias sometidos a TAVI.

Diseño y metodología

El FAITAVI es un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto con adjudicación ciega de eventos, realizado en 15 centros italianos. Se incluyeron 320 pacientes con estenosis aórtica severa sintomática candidata a TAVI y al menos una lesión coronaria intermedia (estenosis visual 50–90% en vasos ≥ 2,5 mm).   Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a:

1. Estrategia guiada por FFR:

• FFR ≤ 0,80 → ICP.
• FFR >0 ,85 → diferir tratamiento.
• FFR 0,81–0,85 → reevaluación tras TAVI y decisión según nuevo valor.

2. Estrategia guiada por angiografía:

• ICP de todas las lesiones ≥ 50% con objetivo de revascularización completa angiográfica.

El endpoint primario fue un compuesto de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE; major cardiac and cerebrovascular adverse events) a 12 meses: muerte por cualquier causa, infarto, revascularización del vaso diana por isquemia, ictus incapacitante o sangrado mayor.

La población era marcadamente anciana (mediana 86 años), con riesgo quirúrgico intermedio (STS mediano 3%) y baja complejidad coronaria (SYNTAX mediano 7).

Resultados

A 12 meses, el endpoint primario ocurrió en un el 8,5% del grupo FFR y un 16,0% del grupo angiografía (HR 0,52; IC 95% 0,27–0,99; p = 0,047). Es decir, una reducción relativa cercana al 50% del riesgo de MACCE con estrategia guiada por fisiología. El beneficio estuvo principalmente impulsado por una reducción en mortalidad por cualquier causa: 2,4% vs 7,7% HR 0,31 (IC 95% 0,10–0,96). Otros componentes (infarto, revascularización, ictus) fueron numéricamente menores en el grupo FFR, aunque sin significación estadística individual.

Otros aspectos relevantes que podemos destacar es que solo el 60% de los pacientes del grupo FFR requirieron ICP, frente al 91% en el grupo angiografía. Tampoco existió un incremento de complicaciones periprocedimiento, sangrado mayor ni insuficiencia renal aguda en el grupo de intervención. Además, las lesiones diferidas en base a FFR no mostraron peor pronóstico durante el seguimiento.

Conclusión

En pacientes con estenosis aórtica severa y lesiones coronarias intermedias sometidos a TAVI, una estrategia de ICP guiada por FFR reduce significativamente los eventos cardiovasculares mayores a 12 meses en comparación con una estrategia guiada por angiografía. Estos resultados apoyan el uso de la evaluación funcional hemodinámica para optimizar la toma de decisiones en esta población frágil y anciana.

Discusión

El estudio FAITAVI aporta información relevante en un escenario clínico frecuente y complejo: la lesión coronaria “bystander” en el candidato a TAVI.

A diferencia de estudios previos que comparaban revascularización frente a tratamiento conservador, FAITAVI compara dos estrategias activas de revascularización, centrándose específicamente en lesiones intermedias. Esto es clave, ya que son precisamente estas lesiones las que generan mayor incertidumbre clínica.

Es probable que el beneficio observado pueda estar relacionado con una menor tasa de sobretartamiento yatrógeno, ya que la evaluación fisiológica evita ICP innecesarias. Consecuentemente, se reducen los períodos de DAPT, que en esta población pueden ser especialmente perjudiciales por el alto riesgo hemorrágico que presentan.

Sin embargo, el resultado debe interpretarse con cautela ya que la reducción del endpoint primario estuvo impulsada fundamentalmente por la reducción en la mortalidad global, y no por una reducción en eventos cardiovasculares por separado como cabría esperar; aunque es verdad que el estudio podría estar infra-potenciado para detectar diferencias en endpoints individuales. El estudio incluyó pacientes de edad muy avanzada (mediana 86 años), lo que puede limitar su extrapolación a poblaciones más jóvenes (riesgo intermedio-bajo) donde las indicaciones de la TAVI se están expandiendo en la actualidad.

A pesar de ello, la consistencia del efecto en subgrupos fortalece la hipótesis de que la fisiología aporta valor clínico real en este contexto.

En definitiva, el FAITAVI posiciona la estrategia guiada por FFR como una aproximación más selectiva, segura y posiblemente más eficaz para el manejo de la enfermedad coronaria de grado intermedio en pacientes sometidos a TAVI. Probablemente, en la era de la medicina estructural y la cardiología intervencionista personalizada, la fisiología coronaria deba ocupar un papel central en la toma de decisiones.