Ensayo DEDICATE: TAVI vs cirugía, un ensayo iniciado por investigadores

El tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica (TAVI o TAVR por sus siglas en inglés) ha presentado un crecimiento exponencial durante la última década. Esta terapia comenzó siendo una alternativa a pacientes inoperables, ya que en 2010 se demostró que el tratamiento percutáneo con una prótesis balón expandible tenía menor mortalidad que el manejo conservador en este perfil de pacientes en el estudio PARTNER (1). Un año más tarde, los autores de este mismo grupo demostrarían que no había diferencias significativas en cuánto a mortalidad y otros resultados combinados entre cirugía de sustitución aórtica (SAVR por sus siglas en inglés) y tratamiento transcatéter con la prótesis balón expandible en pacientes de alto riesgo quirúrgico (2). En 2014, además, se demostraría una disminución de la mortalidad por cualquier causa en pacientes de alto riesgo quirúrgico que se sometían a tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica con una prótesis autoexpandible con respecto a aquellos que se sometían a SAVR (3). Teniendo en cuenta estos hallazgos, se testó esta terapia en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio. Por ello, en 2016 y 2017 se publicarían respectivamente el estudio Partner 2 (con prótesis balón expandible) (4) y el SURTAVI (prótesis autoexpandible) (5). Ambos estudios aleatorizados demostraron que el tratamiento con prótesis percutánea en pacientes de riesgo intermedio no tenía mayor riesgo de mortalidad (y otros resultados combinados) que la SAVR en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio.

Con el objetivo de expandir las indicaciones de la terapia con TAVI a los pacientes en todo el espectro de riesgo quirúrgico, se decidió dar el último paso llevando a cabo estudios en pacientes de riesgo quirúrgico bajo. Para probar la eficacia de la prótesis autoexpandible Evolut en este contexto se diseñó el estudio Evolut Low Risk, un ensayo clínico aleatorizado en el que se demostró la no inferioridad de la terapia percutánea con respecto a la SAVR en ese tipo de pacientes a 1 año de seguimiento (6). De igual manera, se llevó a cabo el estudio Partner 3 que demostró la superioridad de la TAVI Sapien (balón expandible) con respecto a la SAVR en pacientes de bajo riesgo en un objetivo combinado de muerte por cualquier causa, ictus incapacitantes y rehospitalización por cualquier causa a un año de seguimiento (7). Posteriormente, se realizarían seguimientos a más largo plazo de estos dos estudios (3 años en el caso del Evolut Low Risk y 5 años en el caso del Partner 3) que confirmarían el buen resultado de la intervención percutánea con respecto a la cirugía (8,9).

Pese a toda la evidencia expuesta en los párrafos previos, una crítica común a esos estudios era que la totalidad de ellos estaban financiados por la industria (por supuesto, de las prótesis percutáneas). Además, cada uno de los ensayos clínicos comentados previamente utilizaba un único tipo de prótesis percutánea (balón expandible o autoexpadible) en población seleccionada, limitando por tanto la validez externa de los resultados. Es por ello que el estudio que motiva esta revisión, el ensayo clínico DEDICATE (10), cobra tanta importancia. Es el ensayo clínico más grande iniciado por investigadores (sin financiación por parte de la industria) y pragmático que compara la TAVI contra la SAVR. Merece la pena detenerse en los métodos de este estudio para entender la aplicabilidad clínica de sus resultados. El DEDICATE es un ensayo clínico aleatorizado e iniciado por investigadores que se llevó a cabo en 38 centros alemanes. Los criterios de inclusión eran sencillos: pacientes de al menos 65 años con estenosis severa sintomática, riesgo quirúrgico bajo o intermedio y elegibles para TAVI o SAVR. Los criterios de exclusión tienen, en mi opinión, mayor importancia: se excluyeron aquellos pacientes con enfermedad coronaria significativa, así como aquellos que tenían válvula aórtica bicúspide u otras valvulopatías o cirugía cardíaca previa. Es interesante recalcar que se llevó a cabo una aleatorización por bloques estratificada por hospital y por riesgo quirúrgico de acuerdo a la escala STS-PROM para evitar desequilibrios en estos aspectos. Finalmente, una de las claves del estudio es que los investigadores podían elegir la válvula, tanto percutánea como quirúrgica, de acuerdo a las características del paciente y su propia experiencia. Otro punto importante del estudio es que el tamaño muestral se determinó en base a la no inferioridad de la TAVI con respecto a la SAVR en el objetivo primario, que era un combinado de muerte por cualquier causa o ictus a un año.

Se aleatorizaron un total de 1414 pacientes (701 a TAVI y 713 a SAVR) con una media de 74±4 años (57% hombres), con una media del STS-PROM de 1,8% (bajo riesgo quirúrgico). Del total de los pacientes tratados con TAVI, se utilizó una prótesis balón expandible en aproximadamente dos tercios de los pacientes y autoexpandible en el resto. En el análisis del objetivo primario (muerte o ictus) se observó un Hazard ratio (HR) de 0,53 (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,35 a 0,79, p<0,001 para no inferioridad) a favor de la TAVI. Aunque la tendencia es clara y el riesgo para este objetivo fue inferior en el grupo TAVI, los autores no pueden hablar de superioridad porque el estudio no estaba diseñado para ello. En los objetivos secundarios también se apreció una ventaja de la TAVI en el evento muerte por cualquier causa analizado por separado, con una incidencia del 5,4% en el grupo TAVI y 10,0% en el grupo SAVR (HR: 0,43; IC 95%: 0,24 a 0,73, P<0,001) y, como ocurre en la mayoría de ensayos clínicos, en la incidencia de fibrilación auricular, que ocurrió en un 12,4% de los pacientes con TAVI y en un 30,8% de los pacientes con SAVR (HR: 0,36, IC 95%: 0,28 a 0,46). Como era esperable, la incidencia de implante de marcapasos fue mayor en los pacientes que se sometieron a TAVI (11,8%) con respecto a los que se le hizo SAVR (6,7%) (HR: 1,81; IC 95%: 1,27 a 2,61). Por último, en lo que respecta a objetivos de seguridad, la incidencia de sangrado mayor o que puso en riesgo la vida de los pacientes fue de un 4,3% en el grupo TAVI y 17,2% en el grupo SAVR (HR: 0,24; IC 95%: 0,16 a 0,35).

¿Qué nos indican estos resultados? El ensayo DEDICATE fue un ensayo clínico aleatorizado, iniciado por investigadores, diseñado para evaluar en un contexto similar a la práctica clínica real el éxito de la TAVI con respecto a la SAVR, con la posibilidad de utilizar cualquiera de los dispositivos disponibles actualmente. Los resultados tan favorables a la TAVI sorprendieron incluso a los autores del estudio, según declararon en el congreso ACC 2024 de este mismo año en Atlanta, ya que esperaban unos resultados más ajustados y es por ello que decidieron hacer un diseño de no inferioridad. Estos resultados apoyan la elección de la TAVI en aquellos pacientes de 65 años o más independientemente de su riesgo quirúrgico de forma sólida, aunque por supuesto hay que evaluar cada paciente por separado en el Heart Team de cada hospital. El reclutamiento de este estudio se llevó a cabo mayoritariamente durante la pandemia de COVID-19, por lo que se cree que los peores resultados quirúrgicos pueden relacionarse con esta situación. Además, es importante recordar que se excluyeron pacientes con válvula aórtica bicúspide, enfermedad coronaria significativa u otras valvulopatías concomitantes, así como pacientes con cirugía cardiaca previa. Por todo ello, se puede concluir que el ensayo clínico DEDICATE es un importante apoyo a favor de la TAVI, pero que se debe seguir decidiendo de forma individual basándose en un Heart Team que tenga cardiólogos clínicos como piedra angular y que incluya cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiacos, y por supuesto tenga muy en cuenta la opinión del paciente. En el futuro cercano tendremos más resultados de este interesante ensayo, ya que se ha pre-especificado un seguimiento a 5 años en el que se comparará el objetivo primario ya no solamente con un diseño de no inferioridad, sino de superioridad. Esperaremos esos resultados con gran interés.

Referencias

1. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med 2010;363:1597–607.
2. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med 2011;364:2187–98.
3. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, Yakubov SJ, Coselli JS, Deeb GM, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. N Engl J Med 2014;370:1790–8.
4. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016;374:1609–20.
5. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2017;376:1321–31.
6. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380:1706–15.
7. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380:1695–705.
8. Forrest JK, Deeb GM, Yakubov SJ, Gada H, Mumtaz MA, Ramlawi B, et al. 3-Year Outcomes After Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2023;81:1663–74.
9. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Pibarot P, Hahn RT, Genereux P, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at Five Years. N Engl J Med 2023.
10. Blankenberg S, Seiffert M, Vonthein R, Baumgartner H, Bleiziffer S, Borger MA, et al. Transcatheter or Surgical Treatment of Aortic-Valve Stenosis. N Engl J Med 2024;390:1572–83.