Lo que dicen las guías sobre la diabetes

• IASe recomienda buscar la diabetes con la glucemia en ayunas, la HbA1c o ambas en todas las personas con enfermedad cardiovascular (aterosclerótica, fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca).
• IBSe recomienda basar el diagnóstico de diabetes en la HbA1c, en la glucemia plasmática en ayunas o en ambas, y hacer una sobrecarga oral de glucosa si sigue habiendo dudas; una glucemia alta con una HbA1c normal hace sospechar una hiperglucemia de estrés.

• En este ESPACIOH4 · El paciente con diabetes, paso a paso: del riesgo cardiovascular al tratamiento

• IASe recomienda buscar en los pacientes con diabetes un daño grave de órgano diana, que la guía define como un filtrado glomerular estimado de menos de 45 mL/min/1,73 m² con cualquier albuminuria, un filtrado de 45 a 59 mL/min/1,73 m² con microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina en orina de 30 a 300 mg/g, estadio A2), una proteinuria (más de 300 mg/g, estadio A3) o una enfermedad microvascular en al menos tres territorios (por ejemplo, microalbuminuria, retinopatía y neuropatía).
• IBSe recomienda valorar la historia clínica y si hay síntomas que sugieran enfermedad cardiovascular aterosclerótica en los pacientes con diabetes.
• IBEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática ni daño grave de órgano diana, se recomienda estimar el riesgo cardiovascular a 10 años con el SCORE2-Diabetes, que vale a partir de los 40 años; por debajo de esa edad, los factores de riesgo se valoran uno a uno. Nueva

• En este ESPACIOB3 · Calculadoras para la persona con diabetes
• En este ESPACIOH4 · El paciente con diabetes, paso a paso: del riesgo cardiovascular al tratamiento
• ArtículoSCORE2-Diabetes: estimación del riesgo CV a 10 años en la diabetes tipo 2 en Europa
• CalculadoraCalculadora SCORE2, SCORE2-OP y SCORE2-Diabetes: Riesgo cardiovascular integrado según Guías ESC 2021-2025

El peso

• IASe recomienda que las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad procuren perder peso y aumentar el ejercicio físico, para mejorar el control metabólico y el perfil global de riesgo cardiovascular. Nueva
• IIaBCon sobrepeso u obesidad deben considerarse los hipoglucemiantes que ayudan a perder peso, como los agonistas del receptor de GLP-1, para reducir el peso. Nueva
• IIaBDebe considerarse la cirugía bariátrica en los pacientes de riesgo alto o muy alto con un índice de masa corporal de 35 kg/m² o más (obesidad de clase II o III de la OMS) cuando los intentos repetidos y estructurados de cambiar el estilo de vida, junto con fármacos para perder peso, no consiguen una pérdida de peso mantenida. Nueva

La alimentación

• IASe recomienda adoptar una dieta mediterránea o basada en vegetales, rica en grasas insaturadas, para reducir el riesgo cardiovascular. Revisada

La actividad física

• IASe recomienda aumentar cualquier actividad física (por ejemplo, caminar 10 minutos al día) en toda persona con diabetes tipo 2, con o sin enfermedad cardiovascular; lo óptimo son 150 minutos a la semana de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio aeróbico vigoroso.
• IBSe recomienda adaptar el ejercicio a las comorbilidades de la diabetes tipo 2, como la fragilidad, la neuropatía o la retinopatía. Nueva
• IBSe recomienda el entrenamiento físico estructurado en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca con cualquier fracción de eyección o fibrilación auricular), para mejorar el control metabólico, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y reducir los episodios cardiovasculares. Nueva
• IBSe recomienda hacer ejercicio de fuerza, además del aeróbico, al menos dos veces a la semana.
• IIaBDeben considerarse las intervenciones basadas en teorías de la conducta, como fijar y revisar objetivos, el autocontrol y la retroalimentación, para promover la actividad física. Nueva
• IIaCEn la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida debe considerarse una prueba de esfuerzo hasta el máximo tolerado antes de empezar un programa de ejercicio estructurado.
• IIbBPuede considerarse usar pulseras o relojes que registren la actividad para aumentar la actividad física. Nueva

El tabaco

• IASe recomienda dejar de fumar para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIaBDeben considerarse la terapia sustitutiva con nicotina, la vareniclina y el bupropión, así como el consejo individual o telefónico, para que más pacientes consigan dejar de fumar. Nueva

• En este ESPACIOC8 · Prevención cardiovascular en la diabetes: colesterol, presión arterial y antiagregación
• En este ESPACIOH3 · Obesidad, prediabetes y síndrome cardiorrenal metabólico

• IASe recomienda un control glucémico estricto, con una HbA1c de menos del 7% (53 mmol/mol), para reducir las complicaciones microvasculares.
• IBSe recomienda evitar la hipoglucemia, sobre todo en los pacientes con enfermedad cardiovascular.
• ICSe recomienda individualizar el objetivo de HbA1c según las comorbilidades, los años de evolución de la diabetes y la esperanza de vida.
• IIaBDebe considerarse un control glucémico estricto para reducir a largo plazo la enfermedad coronaria, dando prioridad a los fármacos con beneficio cardiovascular demostrado (los inhibidores de SGLT2 empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina, o los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida o efpeglenatida). Nueva

• En este ESPACIOC4 · El tratamiento de la diabetes con mirada cardiovascular

Con enfermedad cardiovascular aterosclerótica

• ICSe recomienda dar prioridad a los hipoglucemiantes con beneficio cardiovascular demostrado (los inhibidores de SGLT2 empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y sotagliflozina y los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida y efpeglenatida), después a los de seguridad cardiovascular demostrada (metformina, pioglitazona, los inhibidores de la DPP-4 sitagliptina, alogliptina y linagliptina, glimepirida, gliclazida, insulina glargina, insulina degludec, ertugliflozina, lixisenatida, exenatida de liberación prolongada y semaglutida oral) y dejar en último lugar los que no han demostrado ni lo uno ni lo otro. Nueva
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomiendan los inhibidores de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c de partida o la que se busca y tome o no otros hipoglucemiantes. Revisada
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomiendan los agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida o efpeglenatida) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c de partida o la que se busca y tome o no otros hipoglucemiantes. Revisada
• IIaCSi hace falta más control de la glucosa, debe considerarse la metformina en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Nueva
• IIbBSi hace falta más control de la glucosa, puede considerarse la pioglitazona en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica sin insuficiencia cardiaca. Nueva

Sin enfermedad aterosclerótica ni daño grave de órgano diana

• IIaCEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni daño grave de órgano diana y con riesgo bajo o moderado, debe considerarse la metformina para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIbCEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni daño grave de órgano diana y con riesgo alto o muy alto, puede considerarse la metformina para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIbCEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni daño grave de órgano diana, pero con un riesgo cardiovascular a 10 años del 10% o más según el SCORE2-Diabetes, puede considerarse un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 para reducir el riesgo cardiovascular. Revisada

• En este ESPACIOC4 · El tratamiento de la diabetes con mirada cardiovascular
• En este ESPACIOC5 · Seguridad y beneficio cardiovascular de cada antidiabético

• IASe recomienda medir la presión arterial de forma periódica, idealmente en cada consulta, en todos los pacientes con diabetes, para detectar y tratar la hipertensión y reducir el riesgo cardiovascular. Nueva
• IAEn la diabetes se recomienda el tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial en la consulta es de 140/90 mmHg o más.
• IASe recomienda tratar la hipertensión en la diabetes de forma individualizada, con el objetivo de una presión sistólica de 130 mmHg, o por debajo de 130 si se tolera, pero no de menos de 120 mmHg; en las personas mayores (más de 65 años), el objetivo de presión sistólica es de 130 a 139 mmHg.
• IIbBEn la diabetes con un riesgo especialmente alto de ictus, puede considerarse un objetivo de presión sistólica en tratamiento de menos de 130 mmHg para reducir más ese riesgo.
• IAEn la diabetes con hipertensión se recomiendan los cambios del estilo de vida, como perder peso si hay sobrepeso, hacer actividad física, limitar el alcohol y la sal, comer más verdura y tomar lácteos desnatados.
• IASe recomienda empezar el tratamiento antihipertensivo con la combinación de un inhibidor del sistema renina-angiotensina y un antagonista del calcio o un diurético tiazídico o similar a las tiazidas.
• IIaBEn la diabetes con tratamiento antihipertensivo debe considerarse la automedida de la presión arterial en casa para comprobar que está bien controlada.
• IIaBDebe considerarse la monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas para detectar patrones anómalos, como la hipertensión nocturna o un descenso nocturno de la presión reducido o invertido, y ajustar el tratamiento antihipertensivo.

La guía ESC 2024 de hipertensión, posterior, trata desde 130/80 mmHg y pone el objetivo de sistólica en 120 a 129 mmHg; está más abajo, con las otras guías europeas.

• En este ESPACIOC8 · Prevención cardiovascular en la diabetes: colesterol, presión arterial y antiagregación

• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular moderado se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular alto se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) y una reducción del cLDL de al menos el 50%.
• IBEn la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular muy alto se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del cLDL de al menos el 50%.
• IBEn la diabetes tipo 2 se recomienda como objetivo secundario un colesterol no HDL de menos de 85 mg/dL (2,2 mmol/L) con riesgo muy alto y de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) con riesgo alto.
• IAEn la diabetes con el cLDL por encima del objetivo se recomiendan las estatinas como primer tratamiento para bajarlo; la pauta se decide según el perfil de riesgo cardiovascular y el objetivo de cLDL (o de colesterol no HDL).
• IACon riesgo cardiovascular muy alto se recomienda un inhibidor de la PCSK9 si el cLDL sigue por encima del objetivo pese a la dosis máxima tolerada de estatina con ezetimiba, o si hay intolerancia a las estatinas. Nueva
• IBSi no se alcanza el objetivo de cLDL con estatinas, se recomienda añadir ezetimiba.
• IIaBSi no se tolera ninguna pauta con estatina a ninguna dosis, ni siquiera tras reintroducirla, debe considerarse un inhibidor de la PCSK9 añadido a la ezetimiba. Nueva
• IIaCSi no se tolera ninguna pauta con estatina a ninguna dosis, ni siquiera tras reintroducirla, debe considerarse la ezetimiba. Nueva
• IIbBCon hipertrigliceridemia (triglicéridos de 150 a 499 mg/dL, el criterio de inclusión del estudio REDUCE-IT), puede considerarse el icosapento de etilo a dosis alta (2 g dos veces al día) junto a la estatina. Nueva

• En este ESPACIOC8 · Prevención cardiovascular en la diabetes: colesterol, presión arterial y antiagregación

En prevención primaria

• IIbAEn adultos con diabetes tipo 2 sin antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática ni de revascularización, puede considerarse el ácido acetilsalicílico (75 a 100 mg una vez al día) para prevenir el primer episodio vascular grave si no hay contraindicaciones claras, como un riesgo alto de sangrado por una hemorragia digestiva o una úlcera péptica en los 6 meses previos, una enfermedad hepática activa (cirrosis o hepatitis activa) o la alergia al ácido acetilsalicílico.

En prevención secundaria

• IAEn la diabetes con infarto previo o revascularización (cirugía coronaria o stent) se recomienda el ácido acetilsalicílico a dosis de 75 a 100 mg una vez al día.
• IAEn el síndrome coronario agudo con diabetes tratado con intervención coronaria percutánea se recomienda un inhibidor del receptor P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) además del ácido acetilsalicílico (75 a 100 mg una vez al día), mantenido durante 12 meses.
• IAEn el síndrome coronario crónico, tras implantar un stent coronario, se recomienda el clopidogrel 75 mg una vez al día, después de la dosis de carga adecuada (por ejemplo, 600 mg, o al menos 5 días con la dosis de mantenimiento), junto al ácido acetilsalicílico durante 6 meses, sea cual sea el tipo de stent, salvo que el riesgo o la aparición de una hemorragia con riesgo vital aconsejen una duración más corta. Nueva
• IBSi hay intolerancia al ácido acetilsalicílico, se recomienda el clopidogrel como alternativa.
• ICEn la diabetes con síndrome coronario agudo en doble antiagregación que se opera de revascularización coronaria y no necesita anticoagulación oral a largo plazo, se recomienda reanudar el inhibidor del P2Y12 en cuanto se considere seguro tras la cirugía y mantenerlo hasta completar 12 meses. Nueva
• IIaAEn la diabetes que ha tolerado la doble antiagregación sin complicaciones hemorrágicas mayores, debe considerarse prolongarla más allá de 12 meses tras un síndrome coronario agudo, hasta 3 años; con ticagrelor, a dosis reducida (60 mg dos veces al día).
• IIaBEn la diabetes con síndrome coronario crónico o enfermedad arterial periférica sintomática sin riesgo hemorrágico alto, debe considerarse añadir rivaroxabán a dosis muy baja (2,5 mg dos veces al día) al ácido acetilsalicílico a dosis baja para prevenir a largo plazo los episodios vasculares graves. Nueva

Con anticoagulación

• IAEn el paciente con fibrilación auricular que toma antiagregantes, es candidato a anticoagulación y no tiene contraindicaciones, se recomiendan los anticoagulantes orales de acción directa en lugar de un antagonista de la vitamina K; según la nota de la guía, están contraindicados con una prótesis valvular mecánica, con estenosis mitral y con un aclaramiento de creatinina por debajo del umbral autorizado para cada uno.
• IAEn la diabetes con síndrome coronario agudo o crónico a la que se implanta un stent coronario y que tiene indicación de anticoagulación, se recomienda el tratamiento triple con ácido acetilsalicílico a dosis baja, clopidogrel y un anticoagulante oral durante al menos 1 semana, seguido del tratamiento doble con el anticoagulante oral y un solo antiagregante oral.
• IIaCEn la diabetes con síndrome coronario agudo o crónico a la que se implanta un stent coronario y que tiene indicación de anticoagulación, debe considerarse prolongar el tratamiento triple con ácido acetilsalicílico a dosis baja, clopidogrel y un anticoagulante oral hasta 1 mes si en ese paciente el riesgo trombótico supera al hemorrágico. Nueva
• IIbCEn la diabetes con síndrome coronario agudo o crónico a la que se implanta un stent coronario y que tiene indicación de anticoagulación, puede considerarse prolongar el tratamiento triple con ácido acetilsalicílico a dosis baja, clopidogrel y un anticoagulante oral hasta 3 meses si en ese paciente el riesgo trombótico supera al hemorrágico. Nueva

La protección gástrica

• IACuando se combinan fármacos antitrombóticos, se recomiendan los inhibidores de la bomba de protones para prevenir la hemorragia digestiva. Revisada
• IIaACon un solo antiagregante o un solo anticoagulante, deben considerarse los inhibidores de la bomba de protones para prevenir la hemorragia digestiva, según el riesgo hemorrágico de cada paciente. Revisada
• IIIBNo se recomiendan el omeprazol ni el esomeprazol como protección gástrica con clopidogrel. Nueva

La guía ESC 2026 de enfermedad renal crónica, posterior, no recomienda la antiagregación de rutina con un filtrado de menos de 60 mL/min/1,73 m² sin enfermedad aterosclerótica sintomática; está más abajo, con las otras guías europeas.

• En este ESPACIOC6 · La diabetes en cada cardiopatía

• IAEn la diabetes tipo 2, con o sin enfermedad cardiovascular, se recomienda identificar y tratar pronto los factores de riesgo y las comorbilidades. Nueva
• IBEn la diabetes tipo 2 se recomienda un tratamiento multifactorial con objetivos para cada factor de riesgo. Revisada
• ICSe recomiendan las intervenciones conductuales multidisciplinares, que reúnen los conocimientos y las habilidades de distintos profesionales. Nueva
• IIaCDeben considerarse los principios de la entrevista motivacional para conseguir cambios de conducta. Nueva
• IIbBPuede considerarse la telemedicina para mejorar el perfil de riesgo. Nueva

• En este ESPACIOC8 · Prevención cardiovascular en la diabetes: colesterol, presión arterial y antiagregación
• En este ESPACIOB4 · Planificador del seguimiento cardiovascular en la diabetes

La revascularización

• IASe recomienda usar las mismas técnicas de revascularización en los pacientes con y sin diabetes, por ejemplo, stents farmacoactivos y acceso radial en la intervención coronaria percutánea, y la arteria mamaria interna izquierda como injerto en la cirugía coronaria.
• IAEn el síndrome coronario crónico con diabetes se recomienda la revascularización miocárdica si la angina persiste pese a los fármacos antianginosos o si hay una zona extensa de isquemia documentada (más del 10% del ventrículo izquierdo). Nueva
• IAEn el infarto con elevación del ST con diabetes, sin shock cardiogénico y con enfermedad coronaria multivaso, se recomienda la revascularización completa. Nueva
• IIaCEn el síndrome coronario agudo sin elevación del ST con diabetes, sin shock cardiogénico y con enfermedad coronaria multivaso, debe considerarse la revascularización completa. Nueva
• IIIBNo se recomienda revascularizar de forma sistemática e inmediata las lesiones no culpables en el infarto con enfermedad multivaso y shock cardiogénico. Nueva

La glucemia en el síndrome coronario agudo

• IBSe recomienda valorar el estado glucémico en la evaluación inicial de todos los pacientes con síndrome coronario agudo. Nueva
• ICEn el síndrome coronario agudo se recomienda medir con frecuencia la glucemia de los pacientes con diabetes conocida o con hiperglucemia, definida como una glucemia de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o más.
• IIaCEn el síndrome coronario agudo con hiperglucemia persistente debe considerarse el tratamiento hipoglucemiante, evitando las hipoglucemias. Nueva

• En este ESPACIOC9 · Revascularización, stent y cirugía en el paciente con diabetes
• En este ESPACIOC6 · La diabetes en cada cardiopatía

El diagnóstico

• IBEn la diabetes, si se sospecha insuficiencia cardiaca, se recomienda medir los péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP). Nueva
• ICSe recomienda preguntar y explorar de forma sistemática los síntomas y los signos de insuficiencia cardiaca en cada consulta de todos los pacientes con diabetes. Nueva
• ICEn la diabetes con sospecha de insuficiencia cardiaca se recomienda un ECG de 12 derivaciones. Nueva
• ICEn la diabetes con sospecha de insuficiencia cardiaca se recomienda una ecocardiografía transtorácica. Nueva
• ICEn la diabetes con sospecha de insuficiencia cardiaca se recomienda una radiografía de tórax. Nueva
• ICEn la diabetes con sospecha de insuficiencia cardiaca se recomiendan los análisis habituales para buscar comorbilidades, con hemograma, urea, creatinina e iones, función tiroidea, lípidos y estudio del hierro (ferritina e índice de saturación de la transferrina). Nueva

Con fracción de eyección reducida

• IAEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (clase II a IV de la NYHA) y diabetes tipo 2 se recomiendan los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina, que inhibe SGLT1 y SGLT2) en todos los pacientes, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular. Nueva
• IAEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y diabetes se recomienda sacubitrilo/valsartán o un IECA en todos los pacientes, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte.
• IAEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y diabetes se recomiendan los betabloqueantes (metoprolol succinato de liberación prolongada, carvedilol, bisoprolol o nebivolol) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte.
• IAEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y diabetes se recomiendan los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte.
• IBTras una hospitalización por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y diabetes, se recomienda empezar pronto el tratamiento de eficacia demostrada (inhibidores de SGLT2, sacubitrilo/valsartán o IECA, betabloqueantes y antagonistas del receptor de mineralocorticoides), subir rápido hasta las dosis objetivo de los estudios empezando antes del alta y hacer revisiones frecuentes en las 6 primeras semanas, para reducir los reingresos o la mortalidad. Nueva
• IAEn la diabetes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se recomiendan los dispositivos (desfibrilador automático implantable y resincronización cardiaca con marcapasos o con desfibrilador) con los mismos criterios que en la población general.
• IAEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida sintomática y diabetes, si no se toleran sacubitrilo/valsartán ni los IECA, se recomiendan los ARA-II para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• ICEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y diabetes con signos o síntomas de congestión se recomiendan los diuréticos para mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio y reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
• IIaBEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y diabetes, en ritmo sinusal, con una frecuencia cardiaca en reposo de 70 lpm o más y síntomas pese a los betabloqueantes (a la dosis máxima tolerada), un IECA o un ARA-II y un antagonista del receptor de mineralocorticoides, debe considerarse la ivabradina para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• IIaBEn los pacientes que se identifican como de raza negra, con diabetes y una FEVI del 35% o menos, o de menos del 45% con el ventrículo izquierdo dilatado, en clase III o IV de la NYHA pese a un IECA (o sacubitrilo/valsartán), un betabloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides, debe considerarse la hidralazina con dinitrato de isosorbida para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte. Nueva
• IIbBEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida sintomática, en ritmo sinusal, pese a sacubitrilo/valsartán o un IECA, un betabloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides, puede considerarse la digoxina para reducir el riesgo de hospitalización. Nueva

Con FEVI de más del 40%

• IAEn la insuficiencia cardiaca con FEVI de más del 40% (fracción de eyección ligeramente reducida o preservada) y diabetes tipo 2 se recomiendan la empagliflozina o la dapagliflozina para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular. Nueva
• ICEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida y diabetes, con signos o síntomas de congestión, se recomiendan los diuréticos para mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio y reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

Los hipoglucemiantes, con insuficiencia cardiaca o con riesgo de tenerla

• IAEn la diabetes tipo 2 con varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida se recomiendan los inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, ertugliflozina o sotagliflozina) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
• IAEn la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se recomiendan los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• IAEn la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca y FEVI de más del 40% (fracción de eyección ligeramente reducida o preservada) se recomiendan la empagliflozina o la dapagliflozina para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.
• IIaASi hace falta más control de la glucosa en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella, deben considerarse los agonistas del receptor de GLP-1 (lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida de liberación prolongada, dulaglutida o efpeglenatida), que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca. Revisada
• IIaASi hace falta más control de la glucosa en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella, deben considerarse los inhibidores de la DPP-4 sitagliptina y linagliptina, que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
• IIaBSi hace falta más control de la glucosa en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella, deben considerarse las insulinas basales glargina y degludec, que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca. Revisada
• IIaBEn la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca crónica y estable debe considerarse la metformina como tratamiento hipoglucemiante.
• IIIANo se recomienda la pioglitazona para tratar la diabetes en los pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca o con insuficiencia cardiaca previa, porque en la diabetes aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca de nueva aparición.
• IIIBNo se recomienda la saxagliptina, un inhibidor de la DPP-4, para tratar la diabetes en los pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca o con insuficiencia cardiaca previa, porque en la diabetes aumenta el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
• ICSe recomienda cambiar el tratamiento hipoglucemiante de los fármacos sin beneficio ni seguridad cardiovascular demostrados a los de beneficio cardiovascular demostrado, que según la guía son los inhibidores de SGLT2 empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y sotagliflozina y los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida y efpeglenatida; en el estudio VERTIS CV, la ertugliflozina no redujo los episodios cardiovasculares mayores ni la variable secundaria principal (muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca), aunque sí redujo la hospitalización por insuficiencia cardiaca como variable secundaria exploratoria. Nueva

La guía ESC 2023 clasificaba la insuficiencia cardiaca en fracción de eyección reducida, ligeramente reducida y preservada, y sus recomendaciones se cuentan con esas palabras. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca solo distingue la reducida (FEVI de menos del 50%) y la preservada (FEVI del 50% o más): quien tenía una FEVI del 41% al 49% hoy tiene fracción de eyección reducida. En la tabla de los hipoglucemiantes, la guía repite las dos recomendaciones de los inhibidores de SGLT2 de las tablas de la fracción de eyección reducida y de la FEVI de más del 40%.

• En este ESPACIOC6 · La diabetes en cada cardiopatía
• En este ESPACIOC5 · Seguridad y beneficio cardiovascular de cada antidiabético
• ArtículoTrastorno miocárdico diabético (antigua miocardiopatía diabética): Consenso ESC

• IBSe recomienda el cribado oportunista de la fibrilación auricular, tomando el pulso o con un ECG, a partir de los 65 años. Revisada
• ICEn la diabetes se recomienda el cribado oportunista de la fibrilación auricular, tomando el pulso o con un ECG, también antes de los 65 años (sobre todo si hay otros factores de riesgo), porque en la diabetes la fibrilación auricular es más frecuente a edades más jóvenes. Nueva
• IIaBDebe considerarse el cribado sistemático con ECG para detectar la fibrilación auricular a partir de los 75 años o con un riesgo alto de ictus. Nueva
• IAEn la fibrilación auricular con diabetes y al menos otro factor de riesgo de ictus de la escala CHA₂DS₂-VASc se recomienda la anticoagulación oral para prevenir el ictus.
• IAPara prevenir el ictus en la fibrilación auricular se recomiendan los anticoagulantes orales de acción directa en lugar de los antagonistas de la vitamina K, salvo en los pacientes con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IIaBEn la fibrilación auricular con diabetes sin ningún otro factor de riesgo de ictus de la escala CHA₂DS₂-VASc debe considerarse la anticoagulación oral para prevenir el ictus, también en la diabetes tipo 1 o tipo 2 de menos de 65 años.
• IIaBEn la fibrilación auricular con diabetes debe considerarse una escala formal y estructurada de riesgo hemorrágico (la HAS-BLED) para identificar los factores de riesgo de sangrado modificables y no modificables y a los pacientes que necesitan un seguimiento más estrecho.

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular, posterior, usa la escala CHA₂DS₂-VA, que no cuenta el sexo; está más abajo, con las otras guías europeas.

• En este ESPACIOC6 · La diabetes en cada cardiopatía

• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes se recomienda bajar el cLDL de forma intensiva con estatinas o con la combinación de estatina y ezetimiba; en diálisis, el beneficio apenas está demostrado. Nueva
• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes se recomienda un objetivo de presión arterial de 130/80 mmHg o menos para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y la albuminuria.
• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes se recomienda un objetivo de HbA1c individualizado entre el 6,5% y el 8,0% (48 a 64 mmol/mol), y de menos del 7,0% (53 mmol/mol) siempre que sea posible, para reducir las complicaciones microvasculares.
• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes se recomienda un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y un filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más se recomienda un inhibidor de SGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de insuficiencia renal; la sotagliflozina reduce el riesgo cardiovascular, pero no ha demostrado reducir el de insuficiencia renal. Nueva
• IAEn la diabetes tipo 2 se recomienda añadir finerenona a un IECA o un ARA-II cuando el filtrado glomerular estimado es de más de 60 mL/min/1,73 m² y el cociente albúmina/creatinina en orina de 30 mg/mmol (300 mg/g) o más, o cuando el filtrado es de 25 a 60 mL/min/1,73 m² y el cociente de 3 mg/mmol (30 mg/g) o más, para reducir los episodios cardiovasculares y la insuficiencia renal. Nueva
• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes se recomienda un agonista del receptor de GLP-1 con un filtrado glomerular estimado de más de 15 mL/min/1,73 m² para lograr un control glucémico adecuado, por su bajo riesgo de hipoglucemia y su efecto favorable sobre el peso, el riesgo cardiovascular y la albuminuria. Revisada
• IAEn la enfermedad renal crónica con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomienda el ácido acetilsalicílico a dosis baja (75 a 100 mg una vez al día). Nueva
• IBSe recomienda buscar de forma sistemática la enfermedad renal en los pacientes con diabetes, con el filtrado glomerular estimado por la ecuación CKD-EPI y el cociente albúmina/creatinina en orina.
• IBEn la enfermedad renal crónica con diabetes y enfermedad coronaria estable moderada o grave se recomienda el tratamiento médico intensivo o una estrategia invasiva inicial, porque los resultados son similares (en el estudio ISCHEMIA-CKD, en muerte o infarto no mortal y en muerte, infarto no mortal u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o parada cardiaca recuperada). Nueva
• IIbCEn la enfermedad renal crónica con diabetes puede considerarse el consejo del nefrólogo para tratar el fósforo sérico alto, otras alteraciones minerales y óseas de la enfermedad renal crónica y la anemia renal. Nueva
• IIIBNo se recomienda combinar un ARA-II con un IECA. Nueva

La guía ESC 2026 de enfermedad renal crónica, posterior, cambia los umbrales de la finerenona, añade la semaglutida subcutánea y da nivel de evidencia A a no combinar un IECA con un ARA-II; está más abajo, con las otras guías europeas.

• En este ESPACIOC10 · El riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona

• IAEn la diabetes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores sintomática se recomienda el tratamiento antiagregante.
• IBEn la diabetes con isquemia crónica que amenaza la extremidad se recomienda valorar el riesgo de amputación; la escala WIfI es útil para ello.
• IBLa diabetes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores tiene un riesgo cardiovascular muy alto, y se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del cLDL de al menos el 50%.
• ICEn la diabetes se recomienda buscar de forma periódica la enfermedad arterial de las extremidades inferiores, con la valoración clínica, el índice tobillo-brazo o ambos.
• ICSe recomienda enseñar el cuidado de los pies a los pacientes con diabetes, y sobre todo a los que tienen enfermedad arterial de las extremidades inferiores, aunque no tengan síntomas; reconocer pronto la pérdida de tejido o la infección y derivar a un equipo multidisciplinar es imprescindible para salvar la extremidad.
• ICEn la diabetes, un índice tobillo-brazo de 0,90 o menos diagnostica la enfermedad arterial de las extremidades inferiores, haya o no síntomas; si hay síntomas, se recomienda completar el estudio, también con ecografía dúplex.
• ICSi el índice tobillo-brazo está elevado (más de 1,40), se recomiendan otras pruebas no invasivas, como el índice dedo del pie-brazo o la ecografía dúplex.
• ICSe recomienda la ecografía dúplex como primera prueba de imagen para valorar la anatomía y la hemodinámica de las arterias de las extremidades inferiores.
• ICEn la isquemia crónica que amenaza la extremidad se recomienda revascularizar siempre que sea posible para salvar la extremidad.
• IIaBEn la enfermedad arterial de las extremidades inferiores crónica y sintomática sin riesgo hemorrágico alto debe considerarse la combinación de rivaroxabán a dosis baja (2,5 mg dos veces al día) y ácido acetilsalicílico (100 mg una vez al día).
• ICEn la diabetes con enfermedad carotídea se recomiendan el mismo estudio diagnóstico y los mismos tratamientos (médico, quirúrgico o endovascular) que en los pacientes sin diabetes.
• ICEn la diabetes con aneurisma de aorta se recomiendan el mismo estudio diagnóstico y los mismos tratamientos (médico, quirúrgico o endovascular) que en los pacientes sin diabetes. Nueva

• En este ESPACIOC6 · La diabetes en cada cardiopatía
• ArtículoManejo de la enfermedad arterial periférica en adultos con diabetes según consenso ACC 2025

• ICEn la diabetes tipo 1 se recomienda que el ajuste de los fármacos para la glucosa siga los principios del autocontrol por el propio paciente, guiado por el equipo multidisciplinar de diabetes. Nueva
• ICEn la diabetes tipo 1 se recomienda evitar las hipoglucemias, sobre todo si hay enfermedad cardiovascular establecida. Nueva
• IIaBEn la diabetes tipo 1 de adultos de más de 40 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular deben considerarse las estatinas para bajar el cLDL y reducir el riesgo cardiovascular. Nueva
• IIaBEn la diabetes tipo 1 de adultos de menos de 40 años con otros factores de riesgo cardiovascular, daño microvascular de órgano o un riesgo cardiovascular a 10 años del 10% o más, deben considerarse las estatinas para reducir el riesgo cardiovascular. Nueva
• IIbBEn la diabetes tipo 1 puede considerarse el modelo escocés o el sueco de predicción del riesgo para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años. Nueva

• IASe recomiendan los programas estructurados de educación en diabetes para mejorar el conocimiento de la enfermedad, el control glucémico, el cuidado de la propia diabetes y la autonomía del paciente.
• ICSe recomienda la atención centrada en la persona, para compartir el control y las decisiones según sus prioridades y sus objetivos.
• IIaBDeben considerarse estrategias individuales que refuercen la autonomía del paciente con diabetes para mejorar su confianza en sí mismo, su autocuidado y su motivación.

• En este ESPACIOD1 · El recorrido del paciente con diabetes, del diagnóstico al seguimiento

El riesgo cardiovascular

• IBEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática ni daño grave de órgano diana, se recomienda estimar el riesgo cardiovascular a 10 años con el SCORE2-Diabetes, que vale a partir de los 40 años; por debajo de esa edad, los factores de riesgo se valoran uno a uno.

El estilo de vida

• IASe recomienda que las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad procuren perder peso y aumentar el ejercicio físico, para mejorar el control metabólico y el perfil global de riesgo cardiovascular.
• IIaBCon sobrepeso u obesidad deben considerarse los hipoglucemiantes que ayudan a perder peso, como los agonistas del receptor de GLP-1, para reducir el peso.
• IIaBDebe considerarse la cirugía bariátrica en los pacientes de riesgo alto o muy alto con un índice de masa corporal de 35 kg/m² o más (obesidad de clase II o III de la OMS) cuando los intentos repetidos y estructurados de cambiar el estilo de vida, junto con fármacos para perder peso, no consiguen una pérdida de peso mantenida.
• IBSe recomienda adaptar el ejercicio a las comorbilidades de la diabetes tipo 2, como la fragilidad, la neuropatía o la retinopatía.
• IBSe recomienda el entrenamiento físico estructurado en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca con cualquier fracción de eyección o fibrilación auricular), para mejorar el control metabólico, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y reducir los episodios cardiovasculares.
• IIaBDeben considerarse las intervenciones basadas en teorías de la conducta, como fijar y revisar objetivos, el autocontrol y la retroalimentación, para promover la actividad física.
• IIbBPuede considerarse usar pulseras o relojes que registren la actividad para aumentar la actividad física.
• IIaBDeben considerarse la terapia sustitutiva con nicotina, la vareniclina y el bupropión, así como el consejo individual o telefónico, para que más pacientes consigan dejar de fumar.

Los objetivos de glucemia

• IIaBDebe considerarse un control glucémico estricto para reducir a largo plazo la enfermedad coronaria, dando prioridad a los fármacos con beneficio cardiovascular demostrado (los inhibidores de SGLT2 empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina, o los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida o efpeglenatida).

Los hipoglucemiantes y el riesgo cardiovascular

• ICSe recomienda dar prioridad a los hipoglucemiantes con beneficio cardiovascular demostrado (los inhibidores de SGLT2 empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y sotagliflozina y los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida y efpeglenatida), después a los de seguridad cardiovascular demostrada (metformina, pioglitazona, los inhibidores de la DPP-4 sitagliptina, alogliptina y linagliptina, glimepirida, gliclazida, insulina glargina, insulina degludec, ertugliflozina, lixisenatida, exenatida de liberación prolongada y semaglutida oral) y dejar en último lugar los que no han demostrado ni lo uno ni lo otro.
• IIaCSi hace falta más control de la glucosa, debe considerarse la metformina en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• IIbBSi hace falta más control de la glucosa, puede considerarse la pioglitazona en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica sin insuficiencia cardiaca.

La presión arterial

• IASe recomienda medir la presión arterial de forma periódica, idealmente en cada consulta, en todos los pacientes con diabetes, para detectar y tratar la hipertensión y reducir el riesgo cardiovascular.

Los lípidos

• IACon riesgo cardiovascular muy alto se recomienda un inhibidor de la PCSK9 si el cLDL sigue por encima del objetivo pese a la dosis máxima tolerada de estatina con ezetimiba, o si hay intolerancia a las estatinas.
• IIaBSi no se tolera ninguna pauta con estatina a ninguna dosis, ni siquiera tras reintroducirla, debe considerarse un inhibidor de la PCSK9 añadido a la ezetimiba.
• IIaCSi no se tolera ninguna pauta con estatina a ninguna dosis, ni siquiera tras reintroducirla, debe considerarse la ezetimiba.
• IIbBCon hipertrigliceridemia (triglicéridos de 150 a 499 mg/dL, el criterio de inclusión del estudio REDUCE-IT), puede considerarse el icosapento de etilo a dosis alta (2 g dos veces al día) junto a la estatina.

Los antitrombóticos

• IAEn el síndrome coronario crónico, tras implantar un stent coronario, se recomienda el clopidogrel 75 mg una vez al día, después de la dosis de carga adecuada (por ejemplo, 600 mg, o al menos 5 días con la dosis de mantenimiento), junto al ácido acetilsalicílico durante 6 meses, sea cual sea el tipo de stent, salvo que el riesgo o la aparición de una hemorragia con riesgo vital aconsejen una duración más corta.
• ICEn la diabetes con síndrome coronario agudo en doble antiagregación que se opera de revascularización coronaria y no necesita anticoagulación oral a largo plazo, se recomienda reanudar el inhibidor del P2Y12 en cuanto se considere seguro tras la cirugía y mantenerlo hasta completar 12 meses.
• IIaBEn la diabetes con síndrome coronario crónico o enfermedad arterial periférica sintomática sin riesgo hemorrágico alto, debe considerarse añadir rivaroxabán a dosis muy baja (2,5 mg dos veces al día) al ácido acetilsalicílico a dosis baja para prevenir a largo plazo los episodios vasculares graves.
• IIaCEn la diabetes con síndrome coronario agudo o crónico a la que se implanta un stent coronario y que tiene indicación de anticoagulación, debe considerarse prolongar el tratamiento triple con ácido acetilsalicílico a dosis baja, clopidogrel y un anticoagulante oral hasta 1 mes si en ese paciente el riesgo trombótico supera al hemorrágico.
• IIbCEn la diabetes con síndrome coronario agudo o crónico a la que se implanta un stent coronario y que tiene indicación de anticoagulación, puede considerarse prolongar el tratamiento triple con ácido acetilsalicílico a dosis baja, clopidogrel y un anticoagulante oral hasta 3 meses si en ese paciente el riesgo trombótico supera al hemorrágico.
• IIIBNo se recomiendan el omeprazol ni el esomeprazol como protección gástrica con clopidogrel.

El tratamiento multifactorial

• IAEn la diabetes tipo 2, con o sin enfermedad cardiovascular, se recomienda identificar y tratar pronto los factores de riesgo y las comorbilidades.
• ICSe recomiendan las intervenciones conductuales multidisciplinares, que reúnen los conocimientos y las habilidades de distintos profesionales.
• IIaCDeben considerarse los principios de la entrevista motivacional para conseguir cambios de conducta.
• IIbBPuede considerarse la telemedicina para mejorar el perfil de riesgo.

La enfermedad coronaria

• IAEn el síndrome coronario crónico con diabetes se recomienda la revascularización miocárdica si la angina persiste pese a los fármacos antianginosos o si hay una zona extensa de isquemia documentada (más del 10% del ventrículo izquierdo).
• IAEn el infarto con elevación del ST con diabetes, sin shock cardiogénico y con enfermedad coronaria multivaso, se recomienda la revascularización completa.
• IIaCEn el síndrome coronario agudo sin elevación del ST con diabetes, sin shock cardiogénico y con enfermedad coronaria multivaso, debe considerarse la revascularización completa.
• IIIBNo se recomienda revascularizar de forma sistemática e inmediata las lesiones no culpables en el infarto con enfermedad multivaso y shock cardiogénico.
• IBSe recomienda valorar el estado glucémico en la evaluación inicial de todos los pacientes con síndrome coronario agudo.
• IIaCEn el síndrome coronario agudo con hiperglucemia persistente debe considerarse el tratamiento hipoglucemiante, evitando las hipoglucemias.

La insuficiencia cardiaca

• IBEn la diabetes, si se sospecha insuficiencia cardiaca, se recomienda medir los péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP).
• ICSe recomienda preguntar y explorar de forma sistemática los síntomas y los signos de insuficiencia cardiaca en cada consulta de todos los pacientes con diabetes.
• ICEn la diabetes con sospecha de insuficiencia cardiaca se recomienda un ECG de 12 derivaciones.
• ICEn la diabetes con sospecha de insuficiencia cardiaca se recomienda una ecocardiografía transtorácica.
• ICEn la diabetes con sospecha de insuficiencia cardiaca se recomienda una radiografía de tórax.
• ICEn la diabetes con sospecha de insuficiencia cardiaca se recomiendan los análisis habituales para buscar comorbilidades, con hemograma, urea, creatinina e iones, función tiroidea, lípidos y estudio del hierro (ferritina e índice de saturación de la transferrina).
• IAEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (clase II a IV de la NYHA) y diabetes tipo 2 se recomiendan los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina o sotagliflozina, que inhibe SGLT1 y SGLT2) en todos los pacientes, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• IBTras una hospitalización por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y diabetes, se recomienda empezar pronto el tratamiento de eficacia demostrada (inhibidores de SGLT2, sacubitrilo/valsartán o IECA, betabloqueantes y antagonistas del receptor de mineralocorticoides), subir rápido hasta las dosis objetivo de los estudios empezando antes del alta y hacer revisiones frecuentes en las 6 primeras semanas, para reducir los reingresos o la mortalidad.
• IIaBEn los pacientes que se identifican como de raza negra, con diabetes y una FEVI del 35% o menos, o de menos del 45% con el ventrículo izquierdo dilatado, en clase III o IV de la NYHA pese a un IECA (o sacubitrilo/valsartán), un betabloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides, debe considerarse la hidralazina con dinitrato de isosorbida para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte.
• IIbBEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida sintomática, en ritmo sinusal, pese a sacubitrilo/valsartán o un IECA, un betabloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides, puede considerarse la digoxina para reducir el riesgo de hospitalización.
• IAEn la insuficiencia cardiaca con FEVI de más del 40% (fracción de eyección ligeramente reducida o preservada) y diabetes tipo 2 se recomiendan la empagliflozina o la dapagliflozina para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.
• ICSe recomienda cambiar el tratamiento hipoglucemiante de los fármacos sin beneficio ni seguridad cardiovascular demostrados a los de beneficio cardiovascular demostrado, que según la guía son los inhibidores de SGLT2 empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y sotagliflozina y los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida y efpeglenatida; en el estudio VERTIS CV, la ertugliflozina no redujo los episodios cardiovasculares mayores ni la variable secundaria principal (muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca), aunque sí redujo la hospitalización por insuficiencia cardiaca como variable secundaria exploratoria.

La fibrilación auricular

• ICEn la diabetes se recomienda el cribado oportunista de la fibrilación auricular, tomando el pulso o con un ECG, también antes de los 65 años (sobre todo si hay otros factores de riesgo), porque en la diabetes la fibrilación auricular es más frecuente a edades más jóvenes.
• IIaBDebe considerarse el cribado sistemático con ECG para detectar la fibrilación auricular a partir de los 75 años o con un riesgo alto de ictus.

La enfermedad renal crónica

• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes se recomienda bajar el cLDL de forma intensiva con estatinas o con la combinación de estatina y ezetimiba; en diálisis, el beneficio apenas está demostrado.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y un filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más se recomienda un inhibidor de SGLT2 (canagliflozina, empagliflozina o dapagliflozina) para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de insuficiencia renal; la sotagliflozina reduce el riesgo cardiovascular, pero no ha demostrado reducir el de insuficiencia renal.
• IAEn la diabetes tipo 2 se recomienda añadir finerenona a un IECA o un ARA-II cuando el filtrado glomerular estimado es de más de 60 mL/min/1,73 m² y el cociente albúmina/creatinina en orina de 30 mg/mmol (300 mg/g) o más, o cuando el filtrado es de 25 a 60 mL/min/1,73 m² y el cociente de 3 mg/mmol (30 mg/g) o más, para reducir los episodios cardiovasculares y la insuficiencia renal.
• IAEn la enfermedad renal crónica con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomienda el ácido acetilsalicílico a dosis baja (75 a 100 mg una vez al día).
• IBEn la enfermedad renal crónica con diabetes y enfermedad coronaria estable moderada o grave se recomienda el tratamiento médico intensivo o una estrategia invasiva inicial, porque los resultados son similares (en el estudio ISCHEMIA-CKD, en muerte o infarto no mortal y en muerte, infarto no mortal u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o parada cardiaca recuperada).
• IIbCEn la enfermedad renal crónica con diabetes puede considerarse el consejo del nefrólogo para tratar el fósforo sérico alto, otras alteraciones minerales y óseas de la enfermedad renal crónica y la anemia renal.
• IIIBNo se recomienda combinar un ARA-II con un IECA.

Las arterias periféricas, la carótida y la aorta

• ICEn la diabetes con aneurisma de aorta se recomiendan el mismo estudio diagnóstico y los mismos tratamientos (médico, quirúrgico o endovascular) que en los pacientes sin diabetes.

La diabetes tipo 1

• ICEn la diabetes tipo 1 se recomienda que el ajuste de los fármacos para la glucosa siga los principios del autocontrol por el propio paciente, guiado por el equipo multidisciplinar de diabetes.
• ICEn la diabetes tipo 1 se recomienda evitar las hipoglucemias, sobre todo si hay enfermedad cardiovascular establecida.
• IIaBEn la diabetes tipo 1 de adultos de más de 40 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular deben considerarse las estatinas para bajar el cLDL y reducir el riesgo cardiovascular.
• IIaBEn la diabetes tipo 1 de adultos de menos de 40 años con otros factores de riesgo cardiovascular, daño microvascular de órgano o un riesgo cardiovascular a 10 años del 10% o más, deben considerarse las estatinas para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIbBEn la diabetes tipo 1 puede considerarse el modelo escocés o el sueco de predicción del riesgo para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años.

Cada grupo enseña lo que decía la guía ESC 2019 y lo que dice la guía ESC 2023.

La alimentación

Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1

La protección gástrica

El tratamiento multifactorial

Los hipoglucemiantes con insuficiencia cardiaca

El cribado de la fibrilación auricular

La enfermedad renal crónica

La tabla 5 de la guía resume los conceptos que cambian frente a la guía ESC 2019.

• La guía ya no trata la prediabetes.
• Introduce el SCORE2-Diabetes para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años en la diabetes tipo 2.
• Clasifica el riesgo según haya enfermedad cardiovascular aterosclerótica, daño grave de órgano diana o el resultado del SCORE2-Diabetes.
• Separa las recomendaciones del tratamiento para quien tiene enfermedad aterosclerótica o daño grave de órgano diana y para quien no los tiene.
• Distingue los fármacos con beneficio cardiovascular demostrado de los que solo han demostrado seguridad cardiovascular.
• Añade el cribado y el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca.
• Trata la insuficiencia cardiaca en todo el espectro de la fracción de eyección.
• Revisa qué hipoglucemiantes se usan en la insuficiencia cardiaca.
• Propone el cribado oportunista de la fibrilación auricular antes de los 65 años en la diabetes.
• Dedica un apartado propio a la enfermedad renal crónica, con el filtrado glomerular y el cociente albúmina/creatinina.

Se hizo en colaboración con la EASD, como dice su título, y trataba también la prediabetes. Recomendaba la empagliflozina, la canagliflozina o la dapagliflozina y la liraglutida, la semaglutida o la dulaglutida en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con riesgo cardiovascular alto o muy alto (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2023 separa esas recomendaciones según haya o no enfermedad aterosclerótica o daño grave de órgano diana.

Para profundizar

• ArtículoGuías de diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular ESC19. Puntos clave

Se hizo en colaboración con la EASD, como la de 2007, y la sustituyó la guía ESC 2019.

Para profundizar

• ArtículoNuevas guías Europeas de Diabetes Mellitus 2013: ¿qué ha cambiado?

La ESC y la EASD la hicieron juntas y la publicaron en el European Heart Journal como resumen ejecutivo. La sustituyó la guía de 2013.

Buscar la enfermedad renal

• ICSe recomienda repetir al menos una vez al año el filtrado glomerular estimado en los pacientes con diabetes o con alto riesgo de que empeore la función renal (por ejemplo, con albuminuria aumentada o filtrado bajo), para detectar la progresión de la enfermedad renal crónica o reclasificar su estadio.
• ICSe recomienda repetir al menos una vez al año la albuminuria en los pacientes con diabetes, hipertensión, filtrado glomerular estimado bajo o hematuria en la tira reactiva, o cuando la aparición o el aumento de la albuminuria cambiaría el tratamiento, para reclasificar el estadio de la enfermedad renal crónica y ajustar el tratamiento que reduce el riesgo.

El riesgo cardiovascular

• IBCuando hace falta estimar con precisión el riesgo absoluto en la enfermedad renal crónica sin diabetes tipo 2 y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática, se recomienda SCORE2 (menos de 70 años) o SCORE2-OP (70 años o más) con el complemento renal (CKD Add-On) para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años.
• IBCuando hace falta estimar con precisión el riesgo absoluto en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática, se recomienda SCORE2-Diabetes para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años.

Los lípidos

• IIaCEn la enfermedad renal crónica debe considerarse medir el colesterol no HDL (o la apolipoproteína B, si se dispone de ella) para predecir el riesgo cardiovascular y, si hay triglicéridos altos o diabetes, como objetivo de tratamiento alternativo al cLDL.

Los fármacos que protegen el riñón y el corazón

• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y un filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más se recomienda un inhibidor de SGLT2 para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares, con independencia del control glucémico.
• IAEn la enfermedad renal crónica sin diabetes, con un filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más y un cociente albúmina/creatinina en orina de 20 mg/mmol (200 mg/g) o más, se recomienda un inhibidor de SGLT2 para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares.
• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, un filtrado glomerular estimado de 25 mL/min/1,73 m² o más y un cociente albúmina/creatinina en orina de 3 mg/mmol (30 mg/g) o más, se recomienda la finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares; los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD exigían para entrar un potasio de 4,8 mmol/L o menos y excluyeron a los pacientes con una enfermedad renal no diabética importante conocida, como una estenosis de la arteria renal clínicamente relevante.
• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 se recomienda la semaglutida subcutánea, 1,0 mg a la semana tras subir la dosis poco a poco, si el filtrado glomerular estimado es de 25 a 49 mL/min/1,73 m² con un cociente albúmina/creatinina en orina de 10 mg/mmol (100 mg/g) o más, o de 50 a 74 mL/min/1,73 m² con un cociente de 30 mg/mmol (300 mg/g) o más, para reducir la progresión renal y los episodios cardiovasculares, con independencia del control glucémico.
• IIaB1En la enfermedad renal crónica sin diabetes, con un filtrado glomerular estimado de 20 a 44 mL/min/1,73 m² y un cociente albúmina/creatinina en orina de menos de 20 mg/mmol, debe considerarse un inhibidor de SGLT2 para frenar la progresión de la enfermedad renal.

El control de la glucosa

• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica se recomiendan como primeros fármacos para bajar la glucosa los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1, por su beneficio sobre la progresión renal y el riesgo cardiovascular; el efecto sobre la glucosa de los inhibidores de SGLT2 se atenúa cuando baja el filtrado, sobre todo por debajo de 30 mL/min/1,73 m².
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica se recomienda la insulina si no se alcanzan los objetivos de glucemia con los fármacos orales o con un agonista del receptor de GLP-1.
• IB1En la enfermedad renal crónica con diabetes se recomiendan objetivos de HbA1c personalizados, entre menos del 6,5% (48 mmol/mol) y menos del 8,0% (64 mmol/mol), para reducir las complicaciones microvasculares, con un objetivo de menos del 7,0% (53 mmol/mol) siempre que sea posible.
• IIaB1En la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y un filtrado glomerular estimado de 30 mL/min/1,73 m² o más debe considerarse la metformina si hace falta bajar más la glucosa.
• IIbCEn la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 puede considerarse una sulfonilurea si hace falta bajar más la glucosa.
• IIbB1En la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 puede considerarse un inhibidor de la DPP-4 para bajar más la glucosa si el agonista del receptor de GLP-1 no se tolera o está contraindicado.

La insuficiencia cardiaca crónica

• IAEn la insuficiencia cardiaca con enfermedad renal crónica y un filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más se recomienda un inhibidor de SGLT2, sea cual sea la FEVI, para reducir el riesgo de hospitalización (y de nuevas hospitalizaciones) por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• IIaB1En las personas con obesidad, tengan diabetes o no, con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (FEVI del 45% o más) y enfermedad renal crónica con un filtrado glomerular estimado de 15 mL/min/1,73 m² o más, debe considerarse la semaglutida o la tirzepatida (agonista de los receptores de GIP y de GLP-1) para bajar peso y mejorar la calidad de vida.

La insuficiencia cardiaca descompensada

• IB1En la insuficiencia cardiaca descompensada con enfermedad renal crónica y un filtrado glomerular estimado de más de 20 mL/min/1,73 m² se recomienda empezar un inhibidor de SGLT2 al principio del ingreso para mejorar los signos y los síntomas de congestión y reducir los reingresos por insuficiencia cardiaca.

Si el filtrado baja de 20

• IIaCEn la insuficiencia cardiaca crónica con enfermedad renal crónica, si el filtrado glomerular estimado baja de 20 mL/min/1,73 m², debe considerarse mantener el inhibidor de SGLT2 para que no empeore la insuficiencia cardiaca; la nota de la tabla pide que la caída total del filtrado sea de menos del 50% y sin un potasio por encima de 5,5 mmol/L.

El síndrome coronario agudo

• IIbCEn el síndrome coronario agudo con enfermedad renal crónica y un filtrado glomerular estimado de más de 20 mL/min/1,73 m², complicado con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca, puede considerarse empezar un inhibidor de SGLT2 durante el ingreso para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.

El trasplante renal

• IIbCEn las personas con un trasplante renal y diabetes, previa al trasplante o aparecida después, pueden considerarse los inhibidores de SGLT2 para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIbCEn las personas con un trasplante renal y diabetes, previa al trasplante o aparecida después, pueden considerarse los agonistas del receptor de GLP-1 para reducir el riesgo cardiovascular.

En qué difiere de la guía ESC 2023 de diabetes

Para la finerenona, la guía ESC 2023 de diabetes pide un filtrado glomerular de más de 60 mL/min/1,73 m² con un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/mmol (300 mg/g) o más, o un filtrado de 25 a 60 con un cociente de 3 mg/mmol (30 mg/g) o más (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de enfermedad renal la recomienda desde un filtrado de 25 con un cociente de 3 mg/mmol (30 mg/g) o más (clase I, nivel A); su nota recuerda que los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD exigían un potasio de 4,8 mmol/L o menos y excluyeron a los pacientes con una enfermedad renal no diabética importante.

La guía ESC 2023 recomienda los agonistas del receptor de GLP-1 para controlar la glucemia con un filtrado de más de 15 mL/min/1,73 m² (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de enfermedad renal añade la semaglutida subcutánea de 1,0 mg a la semana para frenar la progresión renal y reducir los episodios cardiovasculares, con un filtrado de 25 a 49 y un cociente de 10 mg/mmol (100 mg/g) o más, o de 50 a 74 con un cociente de 30 mg/mmol (300 mg/g) o más (clase I, nivel A); la guía la apoya en el estudio FLOW.

El objetivo de HbA1c en la enfermedad renal crónica con diabetes es el mismo en las dos guías: personalizado, entre el 6,5% y el 8,0% (48 a 64 mmol/mol), y de menos del 7,0% (53 mmol/mol) siempre que sea posible. La guía ESC 2023 de diabetes lo recomienda con clase I, nivel de evidencia A, y la guía ESC 2026 de enfermedad renal, con clase I, nivel B1.

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada en la enfermedad renal crónica con diabetes (clase I, nivel de evidencia A) y no recomienda combinar un ARA-II con un IECA (clase III, nivel B). La guía ESC 2026 de enfermedad renal recomienda lo mismo en toda enfermedad renal crónica, con diabetes o sin ella, y da nivel de evidencia A a no combinarlos. Como no nombran la diabetes, estas dos no están en la lista de arriba:

• IAEn la enfermedad renal crónica se recomienda un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada, para alcanzar el objetivo de presión arterial y reducir la progresión de la enfermedad renal y los episodios cardiovasculares.
• IIIAEn la enfermedad renal crónica no se recomienda combinar un ARA-II con un IECA, porque el riesgo de fracaso renal agudo y de hiperpotasemia grave supera cualquier beneficio cardiorrenal añadido.

Para la prevención primaria, la guía ESC 2023 de diabetes plantea el ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día en la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática ni revascularización, si no hay contraindicaciones claras (clase IIb, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de enfermedad renal no recomienda la antiagregación de rutina en la enfermedad renal crónica con un filtrado de menos de 60 mL/min/1,73 m² y sin enfermedad aterosclerótica sintomática, tenga o no diabetes:

• IIIB1En la enfermedad renal crónica con un filtrado glomerular de menos de 60 mL/min/1,73 m² y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática no se recomienda la antiagregación de rutina, porque el aumento del riesgo de hemorragia grave puede superar la reducción de los episodios cardiovasculares.

Para profundizar

• En este ESPACIOC10 · El riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona
• ArtículoGuía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica: qué cambia en tu consulta
• ArtículoEnfermedad renal crónica y riesgo cardiovascular: qué comparten y en qué difieren la guía ESC 2026 y la guía de la ASN

Se publicó el 28 de agosto de 2026. Solo distingue la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (FEVI de menos del 50%) y la preservada (FEVI del 50% o más).

Para prevenir la insuficiencia cardiaca

• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca (varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad aterosclerótica establecida) se recomienda un inhibidor de SGLT2 para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica se recomienda un inhibidor de SGLT2 para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular; la nota de la tabla define la enfermedad renal con los criterios de entrada de los estudios DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY y CREDENCE.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica se recomienda la finerenona para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca; la nota de la tabla define la enfermedad renal con los criterios de entrada de los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD.
• IIaAEn la diabetes tipo 2 con al menos otro factor de riesgo cardiovascular debe considerarse un agonista del receptor de GLP-1 para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.

Tras un infarto con disfunción ventricular

• IB1Tras un infarto de miocardio con FEVI del 40% o menos y signos de insuficiencia cardiaca o diabetes, se recomienda la eplerenona para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte.

El estudio inicial

• ICAnte la sospecha de insuficiencia cardiaca se recomienda buscar comorbilidades con una analítica que incluya hemograma, función renal (filtrado glomerular estimado y cociente albúmina/creatinina en orina), iones, función hepática, función tiroidea, HbA1c, lípidos y estudio del hierro (saturación de transferrina y ferritina).

La insuficiencia cardiaca crónica

• IAEn la insuficiencia cardiaca sintomática, sea cual sea la FEVI, se recomienda un inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.

La insuficiencia cardiaca descompensada

• IB1En la insuficiencia cardiaca descompensada se recomienda empezar un inhibidor de SGLT2 en el hospital, una vez estabilizado el paciente, para mejorar la calidad de vida y los síntomas de congestión y reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.

La obesidad

• IIaB1En la insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI del 45% o más e IMC de 30 kg/m² o más, tengan diabetes o no, debe considerarse la semaglutida o la tirzepatida para bajar peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

Los fármacos que no se usan en el embarazo

• IIICEn el embarazo no se recomiendan los IECA, los ARA-II, el sacubitrilo/valsartán, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, la ivabradina ni los inhibidores de SGLT2, por el riesgo de toxicidad fetal o de malformaciones.

En qué difiere de la guía ESC 2023 de diabetes

La guía ESC 2023 de diabetes recoge que los agonistas del receptor de GLP-1 no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y los plantea para bajar la glucosa en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca o con ella (clase IIa, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca los plantea en la diabetes tipo 2 con al menos otro factor de riesgo cardiovascular para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular (clase IIa, nivel A).

La guía ESC 2023 de diabetes no tiene una recomendación para la insuficiencia cardiaca con obesidad; la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca plantea la semaglutida o la tirzepatida con una FEVI del 45% o más y un IMC de 30 kg/m² o más, tengan diabetes o no (clase IIa, nivel de evidencia B1).

Para profundizar

• En este ESPACIOC6 · La diabetes en cada cardiopatía
• ArtículoGuía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca: se elimina la FEVI ligeramente reducida y cambia el tratamiento
• ArtículoAgonistas del receptor de GLP-1 en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida: el metaanálisis y la guía ESC 2026

La indicación

• ICEn las personas con comorbilidades, como la diabetes, que tienen indicación de rehabilitación cardiaca, se recomienda la rehabilitación para atender lo propio de cada enfermedad y mejorar los resultados de salud.
• IIICNo se recomienda dejar sin rehabilitación cardiaca a quien tiene indicación por su fragilidad o por sus comorbilidades, entre ellas la diabetes.

El ejercicio

• IIaB2En todos los pacientes en rehabilitación cardiaca debe considerarse ajustar la prescripción del ejercicio (intensidad, volumen y tipo) a su perfil de riesgo cardiovascular, como la presión arterial, la masa grasa, los lípidos y el control glucémico, y a su capacidad física, como el VO2 pico y la fuerza muscular, teniendo en cuenta sus preferencias, para que sea seguro y más eficaz.

El peso

• IIaAJunto con los cambios en el estilo de vida, debe considerarse un agonista del receptor de GLP-1 en las personas con un IMC de 27 kg/m² o más y riesgo cardiovascular alto o enfermedad aterosclerótica establecida, o con obesidad, para reducir el peso, los episodios cardiovasculares mayores y la mortalidad total.

Los factores de riesgo

• ICEn los pacientes cardiacos con obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia o apnea obstructiva del sueño se recomienda tratar esos factores de riesgo dentro de la rehabilitación cardiaca para mejorar los resultados de salud.

Para profundizar

• ArtículoGuía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca: 131 recomendaciones y qué cambia en la práctica clínica

La preeclampsia

• IAEn las embarazadas con riesgo moderado o alto de preeclampsia (al menos un factor de riesgo alto o dos moderados) se recomienda el ácido acetilsalicílico a dosis baja (75-150 mg al día) desde la semana 12 hasta la 36-37; la guía cuenta la diabetes tipo 1 o tipo 2 entre los factores de riesgo alto, así que basta por sí sola.

Los fármacos que no se usan en el embarazo

• IIICDurante el embarazo no se recomiendan los IECA, los ARA-II, el sacubitrilo/valsartán, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, la ivabradina ni los inhibidores de SGLT2, por sus efectos adversos en el feto.

Después del parto

• ICDespués del parto, si los cambios en el estilo de vida no bastan para controlar la glucemia, se recomienda empezar un tratamiento farmacológico según las guías vigentes.
• ICEn las mujeres que han tenido diabetes gestacional se recomienda una sobrecarga oral de glucosa entre las 6 y las 12 semanas después del parto, repetir la valoración entre los 6 y los 12 meses y, después, una revisión al año para detectar la diabetes.

• IBEn las personas aparentemente sanas de menos de 70 años sin enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial, se recomienda SCORE2 para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal a 10 años.
• IBEn las personas aparentemente sanas de 70 años o más sin enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial, se recomienda SCORE2-OP para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal a 10 años.

El riesgo cardiovascular

• IBEn el tratamiento de la presión arterial elevada se recomienda un enfoque basado en el riesgo; las personas con enfermedad renal crónica moderada o grave, enfermedad cardiovascular establecida, daño orgánico causado por la hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia familiar se consideran de riesgo cardiovascular aumentado.
• IBEntre los 40 y los 69 años, en las personas con presión arterial elevada que no tienen ya un riesgo aumentado por enfermedad renal crónica moderada o grave, enfermedad cardiovascular establecida, daño orgánico causado por la hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia familiar, se recomienda SCORE2 para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal a 10 años.
• IBA partir de los 70 años, en las personas con presión arterial elevada que no tienen ya un riesgo aumentado por enfermedad renal crónica moderada o grave, enfermedad cardiovascular establecida, daño orgánico causado por la hipertensión, diabetes o hipercolesterolemia familiar, se recomienda SCORE2-OP para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal a 10 años.
• IIaBEn la diabetes tipo 2 con presión arterial elevada debe considerarse SCORE2-Diabetes para estimar el riesgo cardiovascular, sobre todo por debajo de los 60 años.
• IIaBEl antecedente de complicaciones del embarazo (diabetes gestacional, hipertensión gestacional, parto prematuro, preeclampsia, una o más muertes fetales y abortos de repetición) es un modificador del riesgo propio del sexo que debe considerarse para subir de categoría a las personas con presión arterial elevada y un riesgo cardiovascular a 10 años en el límite (del 5% a menos del 10%).

El daño de órgano

• ICSe recomienda el fondo de ojo con una presión arterial de más de 180/110 mmHg en el estudio de la emergencia hipertensiva y de la hipertensión maligna, y en los hipertensos con diabetes.

Cuándo tratar

• IAEn los adultos con presión arterial elevada y un riesgo cardiovascular suficientemente alto, tras 3 meses de cambios en el estilo de vida, se recomienda el tratamiento farmacológico si la presión arterial confirmada es de 130/80 mmHg o más, para reducir el riesgo cardiovascular; la nota de la tabla cuenta la diabetes entre las situaciones de alto riesgo.

La hipertensión con diabetes

• IAEn la mayoría de los adultos con presión arterial elevada y diabetes, tras un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida, se recomienda el tratamiento farmacológico si la presión arterial en consulta confirmada es de 130/80 mmHg o más, para reducir el riesgo cardiovascular.
• IAEn la prediabetes o la obesidad se recomienda el tratamiento farmacológico de la presión arterial si la presión en consulta confirmada es de 140/90 mmHg o más, o está entre 130/80 y 139/89 mmHg con un riesgo cardiovascular a 10 años previsto del 10% o más o una situación de alto riesgo, pese a un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida.
• IAEn la diabetes con tratamiento para la presión arterial se recomienda un objetivo de presión arterial sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera.

Con enfermedad renal crónica

• IAEn la enfermedad renal crónica moderada o grave, diabética o no, con una presión arterial confirmada de 130/80 mmHg o más, se recomiendan la optimización del estilo de vida y la medicación para la presión arterial para reducir el riesgo cardiovascular, siempre que se toleren bien.
• IAEn los hipertensos con enfermedad renal crónica y un filtrado glomerular estimado de más de 20 mL/min/1,73 m² se recomiendan los inhibidores de SGLT2 para mejorar el pronóstico, en el contexto de su modesto efecto sobre la presión arterial.

Con cardiopatía

• IAEn la insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección reducida o ligeramente reducida se recomiendan, para mejorar el pronóstico, los IECA (o los ARA-II si no se toleran) o el sacubitrilo/valsartán, los betabloqueantes, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y los inhibidores de SGLT2, tratamientos que además bajan la presión arterial.
• IAEn los hipertensos con insuficiencia cardiaca sintomática con fracción de eyección preservada se recomiendan los inhibidores de SGLT2 para mejorar el pronóstico, además de por su modesto efecto sobre la presión arterial.

En qué difiere de la guía ESC 2023 de diabetes

La guía ESC 2023 de diabetes trata desde 140/90 mmHg en la consulta, con una sistólica objetivo de 130 mmHg o menos si se tolera, pero no por debajo de 120, y de 130 a 139 mmHg por encima de los 65 años. La guía ESC 2024 de hipertensión, posterior, trata desde 130/80 mmHg tras un máximo de 3 meses de cambios del estilo de vida y pone el objetivo de sistólica en 120 a 129 mmHg si se tolera.

Para profundizar

• ArtículoGuía ESC 2024 Presión arterial elevada e Hipertensión arterial: Novedades y recomendaciones

El estudio inicial y el riesgo

• IBEn el estudio inicial del síndrome coronario crónico se recomienda conocer en todas las personas el estado glucémico, con la HbA1c, la glucemia plasmática en ayunas o ambas, para afinar el riesgo, diagnosticar comorbilidades y orientar el tratamiento.
• IBEn el síndrome coronario crónico se recomienda una primera estratificación del riesgo de episodios adversos con la valoración clínica básica, que incluye la edad, el ECG, el umbral de angina, la diabetes, la enfermedad renal crónica y la FEVI.

Los antianginosos

• IBEn la mayoría de los pacientes con síndrome coronario crónico se recomienda empezar con betabloqueantes, antagonistas del calcio o ambos para controlar la frecuencia cardiaca y los síntomas; la nota de la tabla advierte que los betabloqueantes pueden requerir precaución o estar contraindicados en algunos pacientes con diabetes.

Los antitrombóticos

• IIaAEn la prevención secundaria a largo plazo debe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico si el riesgo isquémico está aumentado y el riesgo hemorrágico no es alto; la diabetes es uno de los factores de riesgo isquémico que da la nota de la tabla.
• IATras una ICP no complicada en el síndrome coronario crónico con indicación de anticoagulación oral se recomienda retirar pronto el ácido acetilsalicílico (en la primera semana), seguir con el anticoagulante y el clopidogrel hasta 6 meses si el riesgo isquémico no es alto, o hasta 12 meses si lo es, y después dejar solo el anticoagulante; la diabetes es uno de los factores de riesgo isquémico que da la nota de la tabla.
• IIaBTras una ICP en el síndrome coronario crónico con indicación de anticoagulación oral, debe considerarse mantener el ácido acetilsalicílico hasta un mes, junto con el anticoagulante y el clopidogrel, si el riesgo isquémico es alto o las características anatómicas o del procedimiento pesan más que el riesgo hemorrágico; la diabetes es uno de los factores de riesgo isquémico que da la nota de la tabla.

Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1

• IAEn el síndrome coronario crónico con diabetes tipo 2 se recomiendan los inhibidores de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina y sotagliflozina) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c de partida o la HbA1c objetivo y aunque el paciente tome otros fármacos para la diabetes.
• IAEn el síndrome coronario crónico con diabetes tipo 2 se recomiendan los agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (dulaglutida, efpeglenatida, liraglutida y semaglutida) para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c de partida o la HbA1c objetivo y aunque el paciente tome otros fármacos para la diabetes.
• IIaBEn el síndrome coronario crónico sin diabetes, con sobrepeso (IMC de 27 kg/m² o más) u obesidad, debe considerarse la semaglutida para reducir la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio o el ictus.

Los IECA

• IAEn el síndrome coronario crónico se recomiendan los IECA (o los ARA-II) cuando hay comorbilidades concretas, como hipertensión, diabetes o insuficiencia cardiaca.

La revascularización

• IAEn el síndrome coronario crónico con enfermedad multivaso significativa (al menos dos arterias coronarias principales) y diabetes, que no responde bien al tratamiento médico recomendado por las guías, se recomienda la cirugía de revascularización coronaria antes que el tratamiento médico solo y antes que la ICP, para mejorar los síntomas y el pronóstico.
• IIaBEn el síndrome coronario crónico con enfermedad multivaso significativa y diabetes y un riesgo quirúrgico muy alto, debe considerarse la ICP antes que el tratamiento médico solo para reducir los síntomas y los episodios adversos.
• IAEn el síndrome coronario crónico con enfermedad significativa de tres vasos, FEVI conservada y sin diabetes, que no responde bien al tratamiento médico recomendado por las guías, se recomienda la cirugía de revascularización coronaria antes que el tratamiento médico solo para mejorar los síntomas, la supervivencia y otros resultados.
• IAEn el síndrome coronario crónico con FEVI conservada y sin diabetes, que no responde bien al tratamiento médico recomendado por las guías y tiene una enfermedad significativa de tres vasos de complejidad anatómica baja o intermedia, si la ICP puede conseguir una revascularización tan completa como la cirugía, se recomienda la ICP, por ser menos invasiva y con una supervivencia en general no inferior.

Con insuficiencia cardiaca

• IAEn el síndrome coronario crónico con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se recomiendan un IECA, un antagonista del receptor de mineralocorticoides, un inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) y, en situación estable, un betabloqueante, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte.
• IAEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada se recomienda un inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.

Para profundizar

• En este ESPACIOC9 · Revascularización, stent y cirugía en el paciente con diabetes
• ArtículoGuía ESC 2024 Síndromes Coronarios Crónicos: Novedades y recomendaciones

Los factores de riesgo y la insuficiencia cardiaca

• IAEn la insuficiencia cardiaca con fibrilación auricular, sea cual sea la FEVI, se recomiendan los inhibidores de SGLT2 para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• ICEn la diabetes con fibrilación auricular se recomienda un control glucémico eficaz, dentro del control global de los factores de riesgo, para reducir la carga, las recurrencias y la progresión de la fibrilación auricular.

La anticoagulación

• ICSe recomienda tomar una puntuación CHA₂DS₂-VA de 2 o más como señal de riesgo tromboembólico elevado al decidir si se empieza la anticoagulación oral; la diabetes suma un punto en esa escala.
• IIaCDebe considerarse tomar una puntuación CHA₂DS₂-VA de 1 como señal de riesgo tromboembólico elevado al decidir si se empieza la anticoagulación oral; la diabetes suma un punto en esa escala.

El cribado

• IIaBDebe considerarse el cribado poblacional de la fibrilación auricular con un registro de ECG prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 años con otros factores de riesgo de la escala CHA₂DS₂-VA, entre ellos la diabetes, para detectarla antes.

La prevención

• IIaBEn las personas que necesitan tratamiento farmacológico de la diabetes debe considerarse la metformina o un inhibidor de SGLT2 para prevenir la fibrilación auricular.

En qué difiere de la guía ESC 2023 de diabetes

La guía ESC 2023 de diabetes usa la escala CHA₂DS₂-VASc, recomienda anticoagular con la diabetes y al menos otro factor de riesgo (clase I, nivel de evidencia A) y plantea hacerlo con la diabetes sola (clase IIa, nivel B). La guía ESC 2024 de fibrilación auricular, posterior, usa la escala CHA₂DS₂-VA, que no cuenta el sexo: recomienda tomar una puntuación de 2 o más como indicador de riesgo tromboembólico alto al decidir si se empieza la anticoagulación oral (clase I, nivel C) y plantea hacer lo mismo con 1 punto (clase IIa, nivel C). La diabetes suma un punto en las dos escalas.

Para profundizar

• En este ESPACIOC6 · La diabetes en cada cardiopatía
• ArtículoGuía ESC 2024 Fibrilación Auricular: Novedades y recomendaciones

El índice dedo-brazo en la diabetes o la enfermedad renal

• IIaBEn la diabetes o la enfermedad renal crónica con un índice tobillo-brazo normal en reposo debe considerarse medir el índice dedo-brazo.
• ICEn la enfermedad arterial periférica con diabetes o insuficiencia renal se recomienda medir la presión en el dedo del pie o el índice dedo-brazo si el índice tobillo-brazo en reposo es normal.

El control de la diabetes

• IAEn las personas con diabetes y enfermedad arterial periférica o aórtica se recomienda un control estricto de la glucemia, con una HbA1c por debajo del 7% (53 mmol/mol), para reducir las complicaciones microvasculares.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad arterial periférica o aórtica se recomiendan los inhibidores de SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c de partida o del objetivo y de los demás fármacos para la glucemia que tome el paciente.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad arterial periférica o aórtica se recomiendan los agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c de partida o del objetivo y de los demás fármacos para la glucemia que tome el paciente.
• IBEn las personas con diabetes y enfermedad arterial periférica o aórtica se recomienda evitar la hipoglucemia.
• ICEn las personas con diabetes y enfermedad arterial periférica o aórtica se recomienda individualizar el objetivo de HbA1c según las comorbilidades, los años de evolución de la diabetes y la esperanza de vida.
• ICEn las personas con diabetes y enfermedad arterial periférica o aórtica se recomienda dar prioridad a los fármacos para la glucemia con beneficio cardiovascular demostrado (según las notas de la tabla, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y sotagliflozina, y liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida y efpeglenatida), después a los de seguridad cardiovascular demostrada (entre ellos metformina, pioglitazona, inhibidores de la DPP-4, glimepirida, gliclazida, insulinas glargina y degludec, ertugliflozina, lixisenatida, exenatida de liberación prolongada y semaglutida oral) y, en último lugar, a los que no tienen demostrado ni beneficio ni seguridad cardiovascular.
• IIaBEn la diabetes tipo 2 con enfermedad arterial periférica o aórtica debe considerarse la metformina si hace falta controlar más la glucemia.

Los antitrombóticos

• IIaAEn la enfermedad arterial periférica con riesgo isquémico alto y sin riesgo hemorrágico alto debe considerarse la combinación de rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas y ácido acetilsalicílico 100 mg una vez al día; según la nota de la tabla, el riesgo isquémico alto incluye las comorbilidades de alto riesgo, entre ellas la diabetes, además de la amputación o la revascularización previas, la isquemia crónica que amenaza la extremidad y un filtrado glomerular estimado por debajo de 60 mL/min/1,73 m².
• IIbAEn la enfermedad arterial periférica asintomática con diabetes puede considerarse el ácido acetilsalicílico (75-100 mg) en prevención primaria si no hay contraindicaciones.

Para profundizar

• ArtículoGuía ESC 2024 Enfermedades arteriales periféricas y aórticas: Novedades y recomendaciones
• ArtículoManejo de la enfermedad arterial periférica en adultos con diabetes según consenso ACC 2025

La glucemia y la diabetes

• IAEn el síndrome coronario agudo con diabetes se recomienda elegir el tratamiento de la diabetes a largo plazo según las comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica y la obesidad.
• IBSe recomienda conocer el estado glucémico de todos los pacientes con síndrome coronario agudo en la evaluación inicial.
• ICEn los pacientes con diabetes conocida o con hiperglucemia, definida como una glucemia de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o más, se recomienda vigilar la glucemia con frecuencia.
• IIaCEn el síndrome coronario agudo con hiperglucemia persistente debe considerarse el tratamiento para bajar la glucosa, evitando las hipoglucemias.

Los IECA y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides

• IAEn el síndrome coronario agudo con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica se recomiendan los IECA (los ARA-II si no se toleran).
• IAEn el síndrome coronario agudo con FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes se recomiendan los antagonistas del receptor de mineralocorticoides.

Las tres recomendaciones sobre la glucemia en el síndrome coronario agudo son las mismas que trae la guía ESC 2023 de diabetes en su apartado de enfermedad coronaria.

Para profundizar

• ArtículoComentario de expertos a la Guía ESC 2023 Síndromes coronarios agudos

Los factores de riesgo

• IBAntes de una cirugía no cardiaca se recomienda controlar los factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la presión arterial, la dislipemia y la diabetes.

Los fármacos

• IIbAAntes de una cirugía no cardiaca de alto riesgo puede considerarse empezar un betabloqueante con antelación (idealmente al menos 1 semana antes, con una dosis baja que se ajusta hasta una frecuencia cardiaca en reposo de 60-70 lpm con una presión arterial sistólica de más de 100 mmHg) en los pacientes con dos o más factores de riesgo clínico, para reducir el infarto de miocardio perioperatorio; según la nota de la tabla, esos factores son la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, la insuficiencia renal y la diabetes, los de la escala RCRI.
• IIaCDebe considerarse suspender el inhibidor de SGLT2 al menos 3 días antes de una cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto.

El riñón

• ICAntes de una cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto se recomienda buscar una enfermedad renal midiendo la creatinina sérica y el filtrado glomerular en los pacientes con factores de riesgo conocidos (más de 65 años, IMC de más de 30 kg/m², diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad cardiovascular o tabaquismo).

La diabetes

• IBEn la persona con diabetes o con alteración del metabolismo de la glucosa se recomienda medir la HbA1c antes de la cirugía si no hay una de los 3 meses previos. Con una HbA1c del 8,5% (69 mmol/mol) o más, la cirugía programada debe aplazarse si es seguro y práctico.
• ICAntes de una cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto se recomienda buscar enfermedades cardiacas asociadas en las personas con diabetes que tienen enfermedad coronaria conocida o sospechada, neuropatía autonómica, retinopatía o enfermedad renal.

Para profundizar

• En este ESPACIOC9 · Qué hacer con cada antidiabético antes de un cateterismo o de una cirugía
• En este ESPACIOC9 · La cirugía no cardiaca

Es de 2021, anterior a la guía ESC 2023 de diabetes; donde las dos tratan lo mismo, la de diabetes es la más reciente.

El riesgo cardiovascular

• ICSe recomienda una evaluación sistemática del riesgo cardiovascular global en las personas con cualquier factor de riesgo vascular mayor, como antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, hipercolesterolemia familiar, tabaquismo, hipertensión, diabetes, lípidos elevados, obesidad u otras comorbilidades que aumentan el riesgo cardiovascular.
• IBEn las personas aparentemente sanas de menos de 70 años sin enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial, se recomienda estimar con SCORE2 el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal a 10 años.
• IBEn las personas aparentemente sanas de 70 años o más sin enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial, se recomienda estimar con SCORE2-OP el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal a 10 años.
• IASe recomienda considerar de riesgo cardiovascular alto o muy alto a los pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal moderada o grave o trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial.
• IBEn las personas aparentemente sanas con riesgo cardiovascular alto o muy alto y en los pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida o diabetes se recomienda intensificar por pasos el tratamiento de los factores de riesgo, teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular, el beneficio del tratamiento, los modificadores del riesgo, las comorbilidades y las preferencias del paciente.
• ICEn las personas aparentemente sanas sin diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial que tienen un riesgo cardiovascular muy alto (SCORE2 del 7,5% o más por debajo de 50 años, del 10% o más de 50 a 69 años, o SCORE2-OP del 15% o más a partir de 70 años), se recomienda tratar los factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica.
• IIaCEn las personas aparentemente sanas sin diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial que tienen un riesgo cardiovascular alto (SCORE2 del 2,5% a menos del 7,5% por debajo de 50 años, del 5% a menos del 10% de 50 a 69 años, o SCORE2-OP del 7,5% a menos del 15% a partir de 70 años), debe considerarse tratar los factores de riesgo, teniendo en cuenta los modificadores del riesgo, el riesgo a lo largo de la vida, el beneficio del tratamiento y las preferencias del paciente.

En la enfermedad renal y tras el embarazo

• ICEn todos los pacientes con enfermedad renal crónica, con diabetes o sin ella, se recomienda buscar la enfermedad aterosclerótica y la progresión renal, vigilando también los cambios de la albuminuria.
• IIaBEn las mujeres con antecedente de preeclampsia o de hipertensión inducida por el embarazo debe considerarse buscar periódicamente la hipertensión y la diabetes.
• IIaBEn las mujeres con antecedente de síndrome de ovario poliquístico o de diabetes gestacional debe considerarse buscar periódicamente la diabetes.
• IIbBEn las mujeres con antecedente de parto prematuro o de muerte fetal puede considerarse buscar periódicamente la hipertensión y la diabetes.

Los lípidos

• ICEn las personas aparentemente sanas con riesgo cardiovascular alto o muy alto y en los pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida o diabetes se recomienda intensificar por pasos el tratamiento, teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular, el beneficio del tratamiento, los modificadores del riesgo, las comorbilidades y las preferencias del paciente.
• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo muy alto (por ejemplo, con enfermedad aterosclerótica establecida o daño grave de órgano diana) se recomienda un tratamiento hipolipemiante intensivo que consiga en último término una reducción del cLDL del 50% o más y un cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L).

El peso

• IASe recomienda que las personas con sobrepeso u obesidad se propongan bajar de peso para reducir la presión arterial, la dislipemia y el riesgo de diabetes tipo 2, y mejorar así su perfil de riesgo cardiovascular.

La presión arterial

• IBPara buscar el daño orgánico causado por la hipertensión se recomiendan en todos los pacientes la creatinina, el filtrado glomerular estimado, los iones, el cociente albúmina/creatinina y un ECG de 12 derivaciones; además, un ecocardiograma si el ECG es anormal o hay signos o síntomas de disfunción ventricular izquierda, y el fondo de ojo o la imagen de la retina en la hipertensión de grado 2 o 3 y en todos los hipertensos con diabetes.

El tratamiento de la diabetes

• IIaAPara buscar la diabetes, con enfermedad aterosclerótica o sin ella, debe considerarse la HbA1c (que puede medirse sin estar en ayunas) o la glucemia en ayunas.
• IAEn la diabetes se recomienda cambiar el estilo de vida, con el abandono del tabaco, una dieta pobre en grasas saturadas y rica en fibra, actividad física aeróbica y ejercicio de fuerza.
• IBEn la diabetes se recomienda reducir la ingesta de energía para ayudar a bajar de peso o evitar o frenar que aumente.
• IIaAEn quienes estén motivados, al poco del diagnóstico debe considerarse una pérdida de peso importante con dietas bajas en calorías seguidas de la reintroducción de alimentos y de una fase de mantenimiento, porque puede llevar a la remisión de la diabetes.
• IAPara reducir el riesgo cardiovascular y las complicaciones microvasculares se recomienda, en la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2, un objetivo de HbA1c de menos del 7,0% (53 mmol/mol).
• IIaBCon una diabetes de muchos años de evolución y en las personas mayores o frágiles debe considerarse relajar los objetivos de HbA1c.
• IIaBEn el momento del diagnóstico o al principio de la diabetes tipo 2, en personas que no son frágiles y no tienen enfermedad aterosclerótica, debe considerarse un objetivo de HbA1c del 6,5% (48 mmol/mol) o menos.
• IBTras valorar la función renal, se recomienda la metformina como primer fármaco en la mayoría de los pacientes sin enfermedad aterosclerótica previa, enfermedad renal crónica ni insuficiencia cardiaca.
• IIaBEn la diabetes tipo 2 con enfermedad aterosclerótica debe considerarse la metformina, salvo que esté contraindicada.
• IIaBEn la diabetes debe considerarse evitar las hipoglucemias y el aumento excesivo de peso.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad aterosclerótica se recomienda un agonista del receptor de GLP-1 o un inhibidor de SGLT2 con beneficio demostrado para reducir los episodios cardiovasculares o cardiorrenales.
• IIbBEn la diabetes tipo 2 con daño de órgano diana puede considerarse un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio demostrado para reducir la mortalidad cardiovascular y total.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica se recomienda un inhibidor de SGLT2 para mejorar los resultados ateroscleróticos o cardiorrenales.
• IAEn la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio demostrado para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular.
• IIaBEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica, insuficiencia cardiaca ni enfermedad renal crónica debe considerarse un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 según el riesgo futuro estimado de episodios cardiovasculares o cardiorrenales (por ejemplo, con la escala ADVANCE o el modelo DIAL).

Los antitrombóticos

• IIbAEn la diabetes con riesgo cardiovascular alto o muy alto puede considerarse el ácido acetilsalicílico a dosis baja en prevención primaria si no hay contraindicaciones claras.

La enfermedad coronaria

• IAEn la enfermedad coronaria se recomiendan los IECA (o los ARA-II) si el paciente tiene otras enfermedades, como insuficiencia cardiaca, hipertensión o diabetes.

La enfermedad arterial de las piernas

• IAEn la enfermedad arterial de las extremidades inferiores con diabetes se recomienda un control glucémico estricto.
• IIbBEn la diabetes con enfermedad arterial crónica sintomática de las extremidades inferiores y sin alto riesgo hemorrágico puede considerarse la combinación de rivaroxabán a dosis baja (2,5 mg cada 12 horas) y ácido acetilsalicílico (100 mg al día).

La enfermedad renal crónica

• IBEn la diabetes con hipertensión y albuminuria se recomienda un IECA o un ARA-II, subiendo la dosis hasta la máxima autorizada que se tolere.
• IIaBEn la enfermedad renal crónica debe considerarse un inhibidor de SGLT2 con beneficio demostrado para prevenir el deterioro renal y la mortalidad.

En qué difiere de la guía ESC 2023 de diabetes

La guía ESC 2021 de prevención recomienda la metformina como primer fármaco en la mayoría de los pacientes sin enfermedad aterosclerótica previa, enfermedad renal crónica ni insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia B). La guía ESC 2023 de diabetes, sin enfermedad aterosclerótica ni daño grave de órgano diana, plantea la metformina con clase IIa, nivel C si el riesgo es bajo o moderado, y con clase IIb, nivel C si es alto o muy alto.

El ejercicio con diabetes

• IAEn las personas con diabetes se recomienda el entrenamiento de fuerza 3 o más veces por semana, además del ejercicio aeróbico moderado o intenso (al menos 30 minutos, de 5 a 7 días por semana), para mejorar la sensibilidad a la insulina y el perfil de riesgo cardiovascular.

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

• ICEn la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada se recomiendan el ejercicio aeróbico moderado y el de fuerza dinámico, junto con cambios en el estilo de vida y el tratamiento óptimo de los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión y la diabetes tipo 2.

El riesgo cardiovascular

• ICSe recomienda identificar a las personas de riesgo alto y muy alto por la enfermedad cardiovascular documentada, la diabetes, la enfermedad renal moderada o grave, valores muy altos de un factor de riesgo, la hipercolesterolemia familiar o un SCORE alto, y darles prioridad en el consejo y en el tratamiento de todos los factores de riesgo.
• IIICNo se recomiendan las escalas de riesgo hechas para la población general para estimar el riesgo cardiovascular en la diabetes ni en la hipercolesterolemia familiar.

Los análisis de lípidos

• ICSe recomienda medir el colesterol no HDL para valorar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o un cLDL muy bajo.
• ICSe recomienda medir la apolipoproteína B para valorar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o un cLDL muy bajo; si se dispone de ella, puede sustituir al cLDL como medida principal para el cribado, el diagnóstico y el tratamiento, y puede preferirse al colesterol no HDL con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o un cLDL muy bajo.

El tratamiento de la dislipemia en la diabetes

• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo muy alto se recomienda reducir el cLDL un 50% o más desde el valor basal y llevarlo a menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L).
• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo alto se recomienda reducir el cLDL un 50% o más desde el valor basal y llevarlo a menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L).
• IAEn la diabetes tipo 1 con riesgo alto o muy alto se recomiendan las estatinas.
• IIaCEn la diabetes debe considerarse subir la estatina antes de añadir un tratamiento combinado.
• IIaBEn la diabetes, si no se alcanza el objetivo, debe considerarse combinar la estatina con ezetimiba.
• IIICNo se recomiendan las estatinas en mujeres con diabetes antes de la menopausia que estén pensando en quedarse embarazadas o que no usen un método anticonceptivo adecuado.
• IIbCEn la diabetes tipo 1 o tipo 2 de personas de 30 años o menos con daño de órgano diana o un cLDL de más de 97 mg/dL (2,5 mmol/L) pueden considerarse las estatinas, siempre que no se esté planeando un embarazo.

La actualización ESC/EAS 2025 cambia parte de esta guía y está más arriba.