Nuevas guías Europeas de Diabetes Mellitus 2013: ¿qué ha cambiado?

Guías de Práctica Clínica donde se sintetizan todas las novedades sobre los últimos estudios epidemiológicos y de nuevos tratamientos en el manejo de la diabetes mellitus, con especial énfasis en el screening y la actitud terapéutica en pacientes con cardiopatía isquémica.

La Sociedad Europea de Cardiología acaba de presentar en su congreso anual que este año se celebra en Amsterdam una nueva actualización de las Guías de Práctica Clínica para el manejo de la Diabetes Mellitus, tras la anterior revisión del año 2007, en colaboración con la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).

La diabetes mellitus es una patología con una prevalencia creciente en países occidentales, calculándose que más de 60 millones de habitantes en Europa entre 20-79 años desarrollarán la enfermedad, cuya primera causa de muerte es la cardiovascular.

En esta revisión se hace referencia a las recientes recomendaciones sobre el diagnóstico de diabetes mellitus, en concreto con la utilización de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), siendo valores diagnósticos por encima de 6,5%. No obstante, siguen existiendo controversias acerca de su sensibilidad acerca de predecir diabetes mellitus, por lo que valores <6,5% no excluyen diabetes mellitus y se debe seguir manteniendo la necesidad de realizar test de glucemia con los puntos de corte clásicos ya conocidos: diabetes mellitus si glucemia >126 mg/dL (o >200 mg/dL tras 2 horas post sobrecarga de glucosa oral) e intolerancia a hidratos de carbono si glucemia entre 100-125 mg/dL.

Para el screening, sobre todo en pacientes de riesgo (otros factores de riesgo cardiovascular), las guías recomiendan la utilización de scores, el más adecuado el FINDRISC (www.diabetes.fi/english), con una precisión del 85% de desarrollar diabetes mellitus tipo II en los próximos 10 años. Dado que la diabetes mellitus se puede considerar como un equivalente de enfermedad coronaria, la evaluación cardiovascular en estos pacientes debe ser más exhaustiva y diferente que la de la población general. Está indicado estimar la microalbuminuria al analizar el riesgo en pacientes con diabetes mellitus; sin embargo, el screening de isquemia miocárdica silente debería reservarse para aquellos pacientes considerados de alto riesgo.

En cuanto al tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus, las guías insisten en un adecuado control del estilo de vida (abstención del hábito tabáquico, ejercicio físico aeróbico regular, dieta baja en grasas saturadas y rica en fibra, etc.). Quizá una de las novedades con respecto a las guías anteriores es la inclusión de toda la evidencia científica (que ha sido enorme) en cuanto al control agresivo de la glucemia como objetivo para disminuir las complicaciones cardiovasculares. La recomendación es clara: aplicar un control estricto (HbA1c <7%) para disminuir las complicaciones microvasculares, siendo la recomendación algo menor para las complicaciones macrovasculares. También se “mojan” con el tratamiento farmacológico: metformina como antidiabético oral de elección en pacientes con patología cardiovascular en diabetes mellitus tipo II y múltiples bolos de insulina con frecuentes controles de glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo I.

El control de otros factores de riesgo cardiovascular también ocupa un lugar importante en las guías. Para la hipertensión arterial recomiendan unos niveles inferiores a 140/85 mmHg, y como fármacos de elección los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. También recomiendan el uso de estatina en todo paciente con diabetes mellitus tipo II (objetivo LDL-c <100 mg/dL, o <70mg/dL si muy alto riesgo, es decir, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica severa). El papel de la aspirina como prevención primaria sigue dando que hablar en las guías: sólo en sujetos de alto riesgo y con evidencia baja se recomienda su uso a dosis de 75-160 mg/dL.

La segunda parte de la guía hace referencia al manejo de patología cardiovascular específica, a destacar por el editor la enfermedad coronaria en pacientes con diabetes mellitus. Especialmente, resume toda la evidencia sobre la mejor técnica de revascularización: quirúrgica vs. percutánea. Tras los últimos ensayos (SYNTAX, FREEDOM,…), la cirugía de revascularización coronaria se recomienda como la técnica percutánea de elección en pacientes con enfermedad multivaso o compleja (score SYNTAX >22), siendo la angioplastia una alternativa en pacientes con enfermedad multivaso menos compleja (score SYNTAX <22) o en el síndrome coronario con elevación del segmento ST, procurando utilizar stents farmacoactivos.

En resumen, interesante revisión sobre el manejo de la diabetes mellitus, aunque siguen sin “mojarse” en muchos aspectos, como el papel de los nuevos fármacos inhibidores de la DPP4, el tratamiento óptimo antiplaquetario en prevención primaria o los efectos pleiotrópicos de los antidiabéticos orales. No obstante, el manejo de estas guías es necesario para todos aquellos médicos que tratan diariamente pacientes con enfermedad cardiovascular.

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