El Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha presentado en el 17.º Congreso de Diabetes de Medicina Interna su actualización 2026 del algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La propuesta representa un giro conceptual relevante: abandonar el enfoque glucocéntrico tradicional para adoptar una estrategia integral que prioriza la protección cardiovascular, renal, metabólica y hepática del paciente con DM2, independientemente del grado de control glucémico.
Introducción: un nuevo paradigma cardiorrenal-metabólico
Durante décadas, el tratamiento de la DM2 se articuló en torno al control de la HbA1c como objetivo central. La evidencia acumulada en los últimos años ha transformado radicalmente este enfoque. Los grandes ensayos cardiovasculares y renales con iSGLT2 y arGLP-1 han demostrado que el beneficio organoprotector de estos fármacos va más allá de la reducción glucémica: actúan sobre la progresión de la enfermedad renal, reducen las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC) y disminuyen la mortalidad cardiovascular en pacientes con DM2, incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular establecida.
Este cambio de paradigma ha llevado a múltiples sociedades científicas -ADA, ESC, EASD y ahora la SEMI- a reformular sus algoritmos de tratamiento. El documento 2026 del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la SEMI consolida esta transición para el ámbito de la Medicina Interna española, con un algoritmo diseñado para guiar decisiones en los perfiles de mayor complejidad clínica.
Principio rector: arGLP-1, arGLP-1/GIP e iSGLT2 como fármacos de elección
La premisa fundamental del algoritmo 2026 es clara y disruptiva: se deben priorizar los arGLP-1, los agonistas duales arGLP-1/GIP y los iSGLT2 de forma independiente al objetivo de HbA1c y al uso de metformina. Este principio rompe con la lógica escalonada clásica, en la que la intensificación terapéutica quedaba supeditada al fracaso del control glucémico con fármacos de menor potencia.
La justificación reside en la evidencia sobre beneficio cardiorrenal: estos fármacos han demostrado reducir eventos cardiovasculares mayores (MACE), hospitalización por IC, progresión de la enfermedad renal diabética (ERD) y mortalidad total, con independencia de su efecto sobre la glucemia. La metformina, aunque sigue siendo una opción válida, deja de ser el escalón obligatorio previo. El algoritmo propone además plantear tratamiento combinado de inicio en muchos perfiles, evitando así la inercia clínica que históricamente ha retrasado la llegada de estos fármacos a los pacientes que más se beneficiarían de ellos.
Recomendaciones según situación clínica
El algoritmo organiza las recomendaciones en seis perfiles clínicos. En cada uno, la selección farmacológica se orienta por el beneficio organoprotector esperado.
Alto y muy alto riesgo cardiovascular
En este perfil, la evidencia apoya el uso de semaglutide sc/vo, tirzepatide y/o iSGLT2 como opciones de primera línea. Los arGLP-1 subcutáneos (semaglutide, liraglutida, dulaglutida) han demostrado reducción de MACE en estudios pivotales. En el estudio SURPASS-CVOT, tirzepatide demostró no inferioridad frente a dulaglutida en el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus (HR 0,92; IC95: 0,83-1,01), con mejoras superiores en HbA1c, peso corporal y función renal, con una reducción del 16% en mortalidad por cualquier causa. Semaglutide oral ha demostrado también reducción de mortalidad cardiovascular total. Los iDPP4 mostraron seguridad cardiovascular pero no superioridad, por lo que se posicionan como opciones en perfiles específicos.
Insuficiencia cardiaca
En pacientes con riesgo de desarrollar IC o con IC establecida (independientemente de la FEVI), se recomienda priorizar los iSGLT2 -empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina- como fármacos de elección, con empagliflozina y dapagliflozina de primera elección en IC con FEVI reducida o mínimamente reducida. En pacientes con IC con FEVI preservada y obesidad, semaglutide sc (con FEVI ≥45%) y tirzepatide son opciones de elección por su impacto favorable sobre el remodelado cardiaco y el peso. Los iDPP4 (excepto saxagliptina) y las insulinas basales (degludec y glargina) se consideran neutros en IC y se reservan para situaciones específicas.
Enfermedad renal diabética
La ERD requiere una valoración detallada de la tasa de filtrado glomerular (TFG) para la selección farmacológica. Los iSGLT2 actúan como nefroprotectores y pueden emplearse hasta TFG ≥20 ml/min/1,73 m² (CKD-EPI), aunque sin iniciar por debajo de 25 ml/min; se mantienen hasta terapia renal sustitutiva una vez iniciados. El estudio FLOW demostró que semaglutide 1 mg semanal reducía en un 24% el riesgo del objetivo primario renal compuesto en pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica, con reducción adicional del 29% en mortalidad cardiovascular y del 20% en mortalidad por cualquier causa, en una mediana de seguimiento de 3,4 años. La finerenona aporta beneficio renal y es una opción complementaria según el algoritmo. La linagliptina, entre los iDPP4, es la que no requiere ajuste de dosis por su excreción no renal.
Sobrepeso y obesidad
En este perfil, tirzepatide y semaglutide sc/vo constituyen las opciones de primera línea por su potencia en la reducción ponderal y su perfil cardiometabólico. Liraglutida, dulaglutida e iSGLT2 son alternativas en segunda línea. La condición para la financiación de los arGLP-1 en España en este contexto es un IMC ≥30 kg/m².
MASLD y MASH
La disfunción metabólica asociada a esteatosis hepática (MASLD) y la esteatohepatitis metabólica (MASH) se incorporan de forma expresa como condicionante clínico en el algoritmo. Semaglutide sc tiene indicación en MASLD y MASH. Tirzepatide, iSGLT2 (empagliflozina y canagliflozina), pioglitazona, liraglutida y dulaglutida también pueden mejorar el grado de afectación hepática. En la MASH avanzada, semaglutide sc y tirzepatide son las opciones con mayor sustento de evidencia, aunque estudios específicos en fase 3 para esta indicación permanecen en curso.
Paciente mayor de 75 años
En ausencia de fragilidad, la elección sigue los mismos criterios que en el resto de perfiles en función del beneficio cardiorrenal esperado. Ante fragilidad o limitación del esfuerzo terapéutico (LET), se priorizan los iDPP4 e insulina basal (glargina U300 y degludec), con el objetivo de evitar hipoglucemias y garantizar la seguridad. El algoritmo recoge expresamente que no debe haber limitación en la estrategia terapéutica basada solo en la edad.
Algoritmo de intensificación según cifras de HbA1c
El algoritmo incorpora un árbol de decisión basado en las cifras de HbA1c respecto al objetivo individualizado del paciente. Esta herramienta, diseñada para el uso diario en consulta, orienta la intensificación terapéutica en cuatro escenarios:
- HbA1c menor de 1% del objetivo: añadir un fármaco; si a los 3 meses la HbA1c supera el objetivo, reevaluar.
- HbA1c entre 1 y 2% del objetivo: añadir arGLP-1 o arGLP-1/GIP frente a dos fármacos; se recomienda plantear tres fármacos no insulínicos por el orden establecido o dos fármacos más insulina basal.
- HbA1c mayor del 10% con clínica típica, glucemia basal mayor de 300 mg/dl o elevado catabolismo: iniciar insulina basal más arGLP-1 o arGLP-1/GIP, con iSGLT2 u otro antidiabético oral (ADO), o insulina prandial. Si no se controlan los síntomas, intensificar con arGLP-1 o insulina prandial.
- HbA1c mayor del 10% asintomático: arGLP-1 o arGLP-1/GIP más iSGLT2 u otro ADO.
En todos los escenarios, si hay alto o muy alto riesgo cardiovascular se priorizan arGLP-1/iSGLT2; si existe obesidad, arGLP-1 (financiados con IMC ≥30 kg/m²); y si hay IC, ERD o sobrepeso, iSGLT2.
Potencia hipoglucemiante: jerarquía de fármacos
El algoritmo establece una clasificación por eficacia hipoglucemiante que orienta la toma de decisiones cuando el control glucémico es el objetivo prioritario:
- Primera línea por potencia: tirzepatide y semaglutide sc/vo (mayor eficacia hipoglucemiante).
- Segunda línea: dulaglutida y liraglutida.
- Resto: iSGLT2, iDPP4, pioglitazona y otros.
La insulina se mantiene como el fármaco potencialmente más eficaz, pero su uso debe sopesarse frente al riesgo de hipoglucemias y ganancia de peso. Los arGLP-1 reducen los MACE en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular, enfermedad renal crónica u obesidad, lo que ha consolidado su recomendación prioritaria en las guías clínicas de las principales sociedades científicas.
Check-list al alta hospitalaria en Medicina Interna
Una de las aportaciones más prácticas del documento es el check-list para pacientes con DM2 al alta de Medicina Interna, que estructura la revisión en cuatro áreas:
Tratamiento previo al ingreso: revisar los fármacos hipoglucemiantes activos y si ha habido algún cambio en los 30 días previos.
Control metabólico: determinar HbA1c si no existe una reciente (menos de 3 meses), valorar si precisa monitorización continua de glucosa (MCG) y establecer el objetivo de HbA1c y los fármacos a emplear.
Identificación del paciente con baja reserva de insulina: evaluar insulina previa al ingreso, IMC bajo, variabilidad glucémica, péptido C menor de 0,5 ng/ml, diabetes de más de 10 años de evolución o uso de glucocorticoides al alta, con pauta descendente de insulinización transitoria si procede.
Situación clínica al alta: identificar presencia de alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular establecida, IC o riesgo de desarrollarla, ERD, sobrepeso u obesidad, edad avanzada con fragilidad (priorizar evitar hipoglucemia y prevenir hiperglucemia) y MASLD/MASH.
El check-list recoge además la recomendación expresa de revisar el tratamiento antihipertensivo, hipolipemiante y antiagregante, y de desescalar o desprescribir la medicación antidiabética en pacientes sobretratados. El objetivo global es adecuar el tratamiento a la situación clínica buscando beneficios cardiovasculares, renales, de IC y de peso, minimizando el riesgo de hipoglucemias.
Mensajes clave
- Los arGLP-1, arGLP-1/GIP e iSGLT2 deben priorizarse en el paciente con DM2 independientemente del objetivo de HbA1c y del uso de metformina, especialmente en presencia de alto riesgo cardiovascular, IC, ERD, obesidad o MASLD.
- El algoritmo 2026 de la SEMI consolida el enfoque cardiorrenal-metabólico como nuevo paradigma en el tratamiento de la DM2, superando definitivamente la lógica glucocéntrica.
- Tirzepatide y semaglutide sc/vo ocupan la primera posición en la jerarquía de potencia hipoglucemiante y son los fármacos de elección en alto riesgo cardiovascular, obesidad y MASLD, con respaldo de ensayos como SURPASS-CVOT y FLOW.
- El check-list al alta hospitalaria para Medicina Interna es una herramienta práctica diseñada para reducir la inercia terapéutica y garantizar la continuidad asistencial en el paciente con DM2 complejo.
- En el paciente mayor de 75 años, la estrategia terapéutica no debe limitarse por la edad: en ausencia de fragilidad, se aplican los mismos criterios de beneficio cardiorrenal que en el resto de perfiles.
Referencias:
Ramón Bover Freire
