Nuevas Guías de Práctica Clínica sobre enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes de la ESC

La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado recientemente las guías de práctica clínica sobre enfermedad cardiovascular (CV) en los pacientes con diabetes mellitus (DM). Estas guías actualizan el documento publicado en 2019 pero focalizando en la enfermedad CV y son firmadas exclusivamente por la Sociedad Europea de Cardiología. El documento es extenso, actualizando el manejo de prácticamente todo el espectro de la enfermedad CV en la diabetes, pero tiene algunos aspectos clave para destacar:

1. No todos los pacientes con DM tienen el mismo riesgo CV (RCV). Los pacientes con DM tipo 2 y enfermedad CV establecida o daño grave de órgano diana son de muy alto RCV, pero para el resto de los pacientes se recomienda aplicar el SCORE2-Diabetes para clasificar el paciente en muy alto, alto, moderado o bajo RCV.
2. Importante respaldo al ejercicio físico, con recomendación clase I para implementar programas estructurados de ejercicio físico para pacientes con DM2 y enfermedad CV.
3. En pacientes con DM2 y enfermedad CV es prioritario el uso de fármacos con eficacia demostrada en reducción de eventos CV. Se recomienda el uso de iSGLT2 y análogos de GLP-1 si existe enfermedad CV con una recomendación clase IA, independientemente del grado de control glucémico u otros tratamientos concomitantes. Los iSGLT2 tienen además una indicación clase IA si el paciente tiene insuficiencia cardiaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC).
4. La metformina es un fármaco clásico con conocidas ventajas desde el punto de vista metabólico, pero con escasa evidencia de beneficio CV. Las guías recomiendan que, si el paciente tiene enfermedad CV y la recibe, la metformina debe mantenerse, añadiendo fármacos con conocido beneficio cardiorrenal. En cambio, si el paciente no recibe metformina se deben priorizar el uso de iSGLT2/GLP-1 y añadir metformina si se precisa por otros potenciales beneficios (clase IIa).
5. Se recomienda tratamiento agresivo del c-LDL con objetivos terapéuticos en base al RCV del paciente. Las estatinas y las terapias combinadas (ezetimiba, iPCSK9) tienen la máxima recomendación. Otras terapias emergentes más allá del descenso del c-LDL tienen una menor recomendación (por ej icosapento de etilo, clase IIbB).
6. Se recomienda la búsqueda activa de IC en el paciente con DM2, aunque no un screening sistemático con péptidos natriuréticos. Los iSGLT2 tienen una indicación clase I si existe IC independientemente de la fracción de eyección ventricular izquierda.
7. Hay un apartado muy interesante sobre la ERC, con recomendaciones muy claras con la máxima evidencia científica. Las estatinas, el bloqueo del sistema renina-angiotensina, el control de la presión arterial, los iSGLT2 y la finerenona tienen la máxima recomendación (clase I) en este escenario clínico.
8. Se recomienda el screening oportunista de fibrilación auricular a los pacientes con DM2 y edad superior a 65 años.

Como limitaciones en mi opinión se enfatiza poco sobre la importancia y el manejo de la obesidad en la DM2 y hay poca o ninguna mención a las nuevas terapias emergentes en DM2, pero sin duda es un documento muy completo para incorporar a nuestra práctica clínica.