La embolia pulmonar es una manifestación de la enfermedad tromboembólica venosa y representa una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular, solo por detrás del infarto agudo de miocardio y el ictus. En las últimas décadas, su incidencia ha ido en aumento, lo que ha impulsado el desarrollo de guías de manejo más precisas. La Sociedad Española de Medicina Interna ha elaborado un documento de recomendaciones basado en la evidencia actual para mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico de la embolia pulmonar, con el objetivo de optimizar la atención integral de los pacientes.
Diagnóstico de la embolia pulmonar
Factores de riesgo y clasificación
La embolia pulmonar puede clasificarse en provocada o no provocada según la presencia de factores de riesgo identificables. Dentro de los factores de riesgo principales se encuentran:
- Inmovilización prolongada
- Cirugía reciente
- Neoplasias activas
- Embarazo y puerperio
- Uso de estrógenos
-
Trombofilias hereditarias o adquiridas
Escalas de probabilidad clínica
Las escalas de probabilidad clínica permiten estratificar el riesgo de embolia pulmonar y guiar la necesidad de pruebas complementarias. Las más utilizadas son:
- PESI y sPESI (Pulmonary Embolism Severity Index): para evaluar la gravedad y el pronóstico.
- Regla PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria): utilizada en pacientes con baja sospecha de embolia pulmonar para descartar la enfermedad sin necesidad de pruebas adicionales.
- YEARS: algoritmo de ajuste del punto de corte del D-dímero en función de la probabilidad clínica.
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de la embolia pulmonar se basa en una combinación de pruebas de laboratorio e imagen:
- D-dímero: prueba de alta sensibilidad pero baja especificidad. Se recomienda su ajuste por edad en pacientes mayores de 50 años.
- Angio-TC pulmonar: prueba de referencia para la confirmación diagnóstica.
- Gammagrafía de ventilación-perfusión: alternativa en pacientes con contraindicación para TC.
- Ecocardiografía: útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Tratamiento de la embolia pulmonar
Fases del tratamiento
El manejo de la embolia pulmonar se divide en tres fases:
- Fase aguda o inicial (primeros 5-21 días): Prevención de la progresión del trombo y recurrencias tempranas.
- Fase de tratamiento prolongado (3-6 meses): Reducción del riesgo de recurrencia.
- Fase extendida (más de 6 meses): Prevención secundaria en pacientes con alto riesgo de recurrencia.
Anticoagulación
Los anticoagulantes orales de acción directa son la primera línea de tratamiento en la mayoría de los casos. Incluyen inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) y un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán). Alternativamente, se pueden usar antagonistas de la vitamina K (warfarina) o heparinas de bajo peso molecular en pacientes con contraindicaciones para anticoagulantes orales de acción directa.
Terapias de reperfusión
En pacientes con embolia pulmonar de alto riesgo y deterioro hemodinámico, se recomienda considerar:
- Fibrinolisis sistémica con rTPA (alteplasa)
- Trombectomía percutánea
- Cirugía de embolectomía en casos seleccionados
Filtro en vena cava inferior
Indicados en pacientes con tromboembolismo venoso reciente y contraindicación absoluta para la anticoagulación. Debe retirarse tan pronto como la anticoagulación sea viable.
Situaciones especiales
Embarazo y puerperio
La heparina de bajo peso molecular es el tratamiento de elección durante el embarazo, ya que no atraviesa la placenta. Se debe evitar el uso de anticoagulantes orales de acción directa y warfarina en el primer y tercer trimestre.
Enfermedad renal avanzada
Los anticoagulantes orales de acción directa están contraindicados en pacientes con filtrado glomerular menor de 15 ml/min. Se recomienda el uso de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular con ajuste de dosis.
Embolia pulmonar subsegmentaria
El tratamiento debe ser individualizado. En pacientes con alto riesgo de sangrado y bajo riesgo de trombosis, podría considerarse la no anticoagulación.
Conclusión
Las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Interna para el manejo de la embolia pulmonar brindan una guía basada en la evidencia para optimizar el diagnóstico y tratamiento de esta patología. La estratificación del riesgo y el uso adecuado de las pruebas diagnósticas son claves para una atención efectiva. La anticoagulación con anticoagulantes orales de acción directa sigue siendo la estrategia preferida, salvo en situaciones especiales que requieran un enfoque individualizado.
Estas guías buscan mejorar la atención de los pacientes con embolia pulmonar, reduciendo complicaciones y optimizando resultados clínicos a largo plazo.
Referencias:
- Rev Clin Esp (Barc). - Diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar. Recomendaciones del Grupo de Enfermedad Tromboembólica de la Sociedad Española de Medicina Interna 2024
