La aparición y el crecimiento de la cardioncología hace necesario una definición uniforme de la toxicidad cardiovascular. El objetivo de este artículo es facilitar la comunicación entre especialidades realizando una descripción clínica de los eventos cardiovasculares más frecuentes.
Las definiciones fueron realizadas por un grupo de expertos de los diferentes campos de cardiología, hematología y oncología, reunidos por sociedad internacional de cardioncología (IC-OS). Este documento se enfoca en los eventos cardiovasculares adversos que aparecen durante la terapia del cáncer.
La toxicidad cardiovascular comprende un amplio espectro de entidades, centrándose este artículo en las 5 más frecuentes: a) disfunción cardíaca relacionada con terapia antitumoral, b) miocarditis, c) toxicidad vascular, d) hipertensión y e) arritmias y prolongación de QTc.
La disfunción cardiaca relacionada con la terapia antitumoral se describe como la afectación de la estructura cardiaca y/o su función, que puede cursar de forma asintomática o como insuficiencia cardiaca.
La disfunción cardíaca sintomática se caracteriza por un síndrome de insuficiencia cardíaca que incluye los típicos síntomas y signos de sobrecarga de volumen y/o inadecuada perfusión. En el documento se deja claro que estos hallazgos no son específicos y es necesario una historia clínica adecuada junto con test diagnósticos para descartar causas no cardíacas, por lo que se recomienda la determinación de biomarcadores cardíacos (troponina y péptidos natriuréticos). La elevación aislada de estos marcadores puede considerarse una evidencia bioquímica de cardiotoxicidad, aunque no se recomienda la suspensión del tratamiento antitumoral sólo por esta elevación.
La disfunción cardíaca asintomática parece ser mucho más prevalente que la insuficiencia cardíaca, y cuando se observa una caída en la FEVI por debajo de <50% o una caída de >10 puntos respecto a la previa parecen tener un significado pronóstico. Esta caída debe ser tomada con cautela y confirmada con otras pruebas como strain global longitudinal y biomarcadores cardíacos.
La severidad de la disfunción cardíaca asintomática se gradúa en función del cambio de la FEVI e incluye cambios SGL y/o niveles de biomarcadores:
- Disfunción cardíaca asintomática severa: reducción de la FEVI <40%.
- Disfunción cardíaca asintomática moderada: caída de la FEVI rango anormal (40-49%) con una caída porcentual de > 10 puntos, o pequeña variación de la FEVI pero con caída significativa del SGL (>15%) y/o aumento de biomarcadores cardíacos.
- Disfunción cardíaca asintomática ligera: FEVI preservada con reducción >15% de SGL y/o aumento de troponina o péptidos natriuréticos.
La miocarditis es una enfermedad inflamatoria de las células musculares del corazón. En los pacientes con cáncer las miocarditis se pueden ver como un resultado directo de la toxicidad o como un evento inmunomediado. Se propone una combinación de hallazgos clínicos, electrocardiográficos, bioquímicos, de imagen cardiovascular (ecocardiograma y resonancia magnética cardíaca), y de anatomía patológica para mejorar el diagnóstico. La severidad se evalúa según la severidad de la miocarditis, la respuesta a los corticoides y la recuperación tras la miocarditis. Esta clasificación influirá en la decisión de continuar con las terapias antineoplásicas, sobretodo en los fármacos inmunomoduladores.
La toxicidad vascular se define como inducción o empeoramiento de la enfermedad vascular durante la terapia tumoral. Se definen tres escenarios principales en la enfermedad vascular: 1) reactividad vascular alterada, 2) trombosis vascular, y 3) ateroesclerosis. Como el resto de las entidades se describe una presentación en función de la aparición de síntomas o no. La descripción de cada uno de los sucesos no varía respecto a la población general.
Se define hipertensión arterial como el aumento de la presión sistólica o diastólica tras el inicio del tratamiento antitumoral. Se trata de una hipertensión con alguna particularidad ya que puede ser temporal y desaparecer tras el tratamiento, además, como su aparición es brusca puede observar lesión de órganos diana. Hay que realizar una vigilancia activa ya que la aparición de hipertensión incontrolable puede retrasar el inicio de la terapia antitumoral. El umbral diagnóstico se sitúa en 130/80 mmHg en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, daño renal o diabetes; y >140/90 mmHg en el resto de los pacientes. Si se alcanza el umbral sistólico de 180 mmHg o de 110 mmHg diastólico se debería reevaluar el tratamiento antitumoral y plantearse su interrupción hasta un adecuado control.
En el paciente con cáncer se puede observar todo el espectro de arritmias descritas, la más frecuente es la aparición de fibrilación auricular y su definición, junto con el resto de arritmias supraventriculares y ventriculares no varía respecto a la población general. Para la medición del intervalo QT se recomienda la utilización de la fórmula de Fridericia (QTc= QT x RR-1/3). Este documento define la prolongación del QTc como >480 ms, y recomienda la suspensión del tratamiento antitumoral y su reevaluación si el intervalo QTc supera los 500 ms.
Referencias:
- Eur Heart J. - Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (IC-OS) consensus statement.
Comentario del Dr. Miguel Fernández de Sanmamed Girón
Licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona (2009-2015). Residente de Cardiología en el Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín (2016-2022). Twitter: @mikefdsg
