El estudio CEPAF, publicado en Europace en septiembre de 2026, comparó la crioablación como primer tratamiento de la fibrilación auricular persistente (definida como la fibrilación auricular que dura más de 7 días y menos de un año) con los fármacos antiarrítmicos en 320 pacientes sintomáticos que no habían recibido antes antiarrítmicos de clase I o III de forma mantenida [1]. Entre los días 91 y 365 tras el inicio del tratamiento, la fibrilación auricular (FA), el flúter o la taquicardia auricular recurrieron en el 18,8% de los pacientes asignados a crioablación con balón y en el 44,4% de los asignados a antiarrítmicos.
Según los autores, los datos aleatorizados que comparan de forma directa la crioablación inicial con los antiarrítmicos en la FA persistente sin tratamiento previo eran escasos; los estudios previos de crioablación de primera línea se habían hecho en la FA paroxística. En abril de 2026 se publicó el estudio AVANT GUARD, que planteó la misma pregunta en la FA persistente con ablación con campo pulsado.
Ablación de primera línea en la fibrilación auricular: lo que sabíamos hasta ahora
Tres estudios aleatorizados publicados en 2021 compararon la crioablación con balón y los antiarrítmicos como primer tratamiento de la FA paroxística. En el estudio EARLY-AF, con 303 pacientes y un Holter insertable en todos ellos, la primera recurrencia de una taquiarritmia auricular de 30 segundos o más entre los días 91 y 365 se produjo en el 42,9% del grupo de crioablación y en el 67,8% del de antiarrítmicos (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,48; IC 95%: 0,35 a 0,66) [2]. En el estudio STOP AF First, con 203 pacientes, el éxito del tratamiento a los 12 meses fue del 74,6% con crioablación y del 45,0% con fármacos [3]. En el estudio Cryo-FIRST, con 218 pacientes, quedaron libres de arritmia el 82,2% y el 67,6%, respectivamente (HR 0,48; IC 95%: 0,26 a 0,86) [4].
En el seguimiento a tres años del estudio EARLY-AF, presentaron un episodio de FA persistente el 1,9% de los pacientes del grupo de crioablación y el 7,4% de los del grupo de antiarrítmicos (HR 0,25; IC 95%: 0,09 a 0,70) [5].
Por tanto, los estudios previos que comparan la crioablación con los fármacos antiarrítmicos en la FA paroxística coinciden a favor de la crioablación con balón. En la FA persistente, en cambio, los datos son muy escasos y proceden sobre todo del estudio SARA, hecho en ocho centros españoles, que comparó la ablación con los antiarrítmicos en 146 pacientes en los que había fracasado al menos un antiarrítmico de clase I o III. A los 12 meses estaban libres de episodios de FA o flúter de más de 24 horas o que requirieran cardioversión el 70,4% del grupo de ablación y el 43,7% del grupo de antiarrítmicos [6]. Por eso la guía ESC 2024 no hace una recomendación fuerte para la ablación como primer tratamiento de la FA persistente.
La guía ESC 2024 de fibrilación auricular [7] recomienda la ablación con catéter como opción de primera línea, dentro de una decisión compartida con el paciente, en la FA paroxística (recomendación de clase I con nivel de evidencia A). También la recomienda en la FA paroxística o persistente resistente a los antiarrítmicos o con intolerancia a ellos (clase I, nivel de evidencia A). Para la FA persistente sin tratamiento previo, la recomendación es de clase IIb con nivel de evidencia C:
La ablación con catéter puede considerarse como opción de primera línea, dentro de una estrategia de control del ritmo con decisión compartida, en pacientes seleccionados con FA persistente para reducir los síntomas, las recurrencias y la progresión de la FA.
Guía ESC 2024 de fibrilación auricular (clase IIb, nivel de evidencia C)
La guía estadounidense ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 [8] recomienda la ablación como primer tratamiento en pacientes seleccionados, en general jóvenes y con pocas comorbilidades, con FA paroxística sintomática (clase 1, nivel de evidencia A). En los demás pacientes con FA paroxística o persistente sintomática en los que se sigue una estrategia de control del ritmo, considera que la ablación como primer tratamiento puede ser útil para mejorar los síntomas (clase 2a, nivel de evidencia B-R).
Por otro lado, en el estudio EAST-AFNET 4, el control precoz del ritmo con fármacos o ablación en pacientes con FA diagnosticada en el año previo y enfermedad cardiovascular se asoció, frente al tratamiento habitual, a un menor riesgo de la variable combinada de muerte cardiovascular, ictus u hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo [9].
En 2026 se han publicado dos estudios que comparan distintas técnicas de ablación con los fármacos antiarrítmicos en la FA persistente: la crioablación en el estudio CEPAF y la ablación con campo pulsado en el estudio AVANT GUARD.
Diseño del estudio CEPAF
El estudio CEPAF es un ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico y promovido por los investigadores, con asignación 1:1, realizado en 17 centros de China entre 2021 y 2025. Incluyó adultos de 18 a 75 años con FA persistente sintomática de más de 7 días y menos de un año de duración que no habían tomado antiarrítmicos de clase I o III durante más de 7 días seguidos. Entre otros criterios, se excluyó a los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) inferior al 50%, uso previo de antiarrítmicos de clase I o III durante más de 7 días consecutivos, septo interventricular de más de 12 mm, diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda de más de 46 mm, valvulopatía moderada o grave, QRS de más de 120 ms, insuficiencia cardiaca en clase funcional III o IV de la NYHA o filtrado glomerular estimado inferior a 30 mL/min/1,73 m².
En el grupo de crioablación se aislaron las venas pulmonares con un balón de 23 o 28 mm (Arctic Front Advance) y un catéter de mapeo circular, sin lesiones adicionales. Si al terminar persistía la FA o una taquicardia auricular, se hacía una cardioversión eléctrica. Durante los primeros 90 días, el periodo de exclusión inicial (blanking), se permitían antiarrítmicos y cardioversiones sin que contaran como fracaso. A partir del día 90, los antiarrítmicos se retiraban si no había recurrencias.
En el grupo de antiarrítmicos, el tratamiento se ajustaba durante los primeros 90 días, con cambios de dosis y cardioversión cuando hacía falta. Según el protocolo, en los pacientes sin cardiopatía estructural relevante se prefería la propafenona, a dosis de 150 mg dos o tres veces al día, asociada a un betabloqueante o a un antagonista del calcio no dihidropiridínico cuando procedía. Las alternativas de clase III eran la dronedarona a dosis de 400 mg cada 12 horas y el sotalol a dosis de 40 a 80 mg cada 12 horas. La amiodarona no era de elección por su toxicidad extracardiaca, pero se permitía cuando los demás fármacos no eran adecuados o no funcionaban. Por diseño, en los análisis de sensibilidad se consideró fracaso del tratamiento cualquier necesidad de intensificar los antiarrítmicos de clase I o III para mantener el ritmo sinusal después del día 90.
El ritmo se controló con un ECG de 12 derivaciones y un Holter en las visitas de los 3, 6 y 12 meses, además de cuando había síntomas, con lectura centralizada. Un comité que desconocía el grupo de cada paciente adjudicó los eventos. La variable principal fue la primera recurrencia documentada de FA, flúter o taquicardia auricular de 30 segundos o más entre los días 91 y 365. Las variables secundarias fueron las recurrencias entre los días 1 y 90 y entre los días 1 y 365, el tiempo hasta la primera recurrencia, las nuevas ablaciones y la calidad de vida, medida con el cuestionario específico de FA AFEQT y con el cuestionario genérico SF-12.
Población analizada
Los 320 pacientes (160 por grupo) tenían una edad media de 61,4 años y el 70,6% eran varones. El índice de masa corporal (IMC) medio era de 24,8 kg/m², la puntuación CHA2DS2-VASc media de 1,7, la FEVI media del 61,1% y el diámetro medio de la aurícula izquierda de 41,3 mm. El 46,9% tenía hipertensión arterial y el 9,1%, diabetes. Los autores describen dos desequilibrios entre los grupos de crioablación y de antiarrítmicos: el IMC (25,5 frente a 24,0 kg/m²) y el registro de anticoagulantes o antiagregantes al inicio (53,8% frente a 40,6%).
Resultados: crioablación como primer tratamiento de la fibrilación auricular persistente
En el análisis por intención de tratar, que incluyó a los 320 pacientes, la recurrencia entre los días 91 y 365 se produjo en 30 de 160 pacientes (18,8%) del grupo de crioablación y en 71 de 160 (44,4%) del grupo de antiarrítmicos, una diferencia absoluta de −25,6 puntos porcentuales (IC 95%: −35,4 a −15,8; p < 0,001). En el análisis de supervivencia, el HR de los antiarrítmicos frente a la crioablación fue de 2,29 (IC 95%: 1,48 a 3,56).
La crioablación también se asoció a menos recurrencias durante el periodo de exclusión inicial (11,2% frente a 28,1%) y en el año completo (23,8% frente a 55,6%; HR de los antiarrítmicos frente a la crioablación de 2,59; IC 95%: 1,76 a 3,81). Entre los días 91 y 365 se hicieron nuevas ablaciones en el 1,9% del grupo de crioablación y en el 12,5% del grupo de antiarrítmicos. En los pacientes con recurrencia entre los días 91 y 365, el tiempo medio hasta la primera no difirió de forma significativa: 264,9 días con crioablación y 282,8 días con antiarrítmicos (p = 0,456).
La puntuación del AFEQT, en la que un valor más alto indica mejor calidad de vida, mejoró 17,3 puntos con crioablación y 6,6 con antiarrítmicos (diferencia de 10,6 puntos; IC 95%: 5,2 a 16,1). Los autores del estudio EARLY-AF consideran clínicamente relevante un cambio de al menos 5 puntos en este cuestionario. Los componentes físico y mental del SF-12 no difirieron entre grupos.
| Variable (análisis por intención de tratar) | Crioablación (n = 160) | Antiarrítmicos (n = 160) | Diferencia (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Recurrencia entre los días 91 y 365 (variable principal) | 30 (18,8%) | 71 (44,4%) | −25,6 puntos (−35,4 a −15,8) |
| Recurrencia entre los días 1 y 90 | 18 (11,2%) | 45 (28,1%) | −16,9 puntos (−25,4 a −8,4) |
| Recurrencia entre los días 1 y 365 | 38 (23,8%) | 89 (55,6%) | −31,9 puntos (−42,0 a −21,7) |
| Nueva ablación entre los días 91 y 365 | 3 (1,9%) | 20 (12,5%) | −10,6 puntos (−16,2 a −5,1) |
| Cambio del AFEQT a los 12 meses (puntos) | 17,3 | 6,6 | 10,6 (5,2 a 16,1) |
Análisis de sensibilidad y limitaciones
A 35 pacientes (10,9%; 17 del grupo de crioablación y 18 del de antiarrítmicos) les faltaba la documentación de la variable principal. De ellos, 23 no tenían ningún registro de seguimiento estructurado tras la inclusión. Contándolos como recurrencias, la variable principal fue menos frecuente en el grupo de crioablación que en el de antiarrítmicos (29,4% frente a 55,6%). Si además se consideraba fracaso que un paciente del grupo de crioablación siguiera con antiarrítmicos de clase I o III después del día 90, las cifras eran del 31,2% frente al 55,6%. En el análisis por protocolo, con 135 y 139 pacientes, fueron del 20,7% frente al 51,1%. Con ajuste por el IMC, el HR de los antiarrítmicos frente a la crioablación fue de 2,61 (IC 95%: 1,68 a 4,04).
Además de los datos que faltan, los autores señalan cuatro limitaciones. El seguimiento de 12 meses puede infraestimar las recurrencias tardías y las complicaciones a largo plazo. La monitorización con ECG y Holter programados o por síntomas, sin registro continuo, puede dejar sin detectar recurrencias asintomáticas. Pudo haber diferencias entre centros y operadores en la ejecución del procedimiento. Por último, los resultados deben confirmarse en poblaciones con otros sistemas sanitarios, otros orígenes étnicos, más obesidad y más comorbilidad.
Seguridad de la crioablación y de los antiarrítmicos
En el grupo de crioablación no se anotó ningún acontecimiento adverso en los formularios del estudio. En el grupo de antiarrítmicos se anotaron 3 (1,9%): una hemorragia digestiva, una arritmia distinta de la recurrencia de FA y un episodio de molestias torácicas, dos de ellos clasificados como graves. No hubo muertes, infartos, ictus, embolias sistémicas, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca ni parálisis frénicas persistentes. El trabajo no desglosa complicaciones como las del acceso vascular o la parálisis frénica transitoria.
En los estudios previos de crioablación de primera línea en la FA paroxística se registraron complicaciones del procedimiento. En el estudio EARLY-AF hubo tres parálisis frénicas, que se resolvieron de forma espontánea según su seguimiento a tres años. En el estudio STOP AF First, la incidencia estimada de eventos de la variable principal de seguridad en el grupo de crioablación fue del 1,9% (dos eventos). En el estudio Cryo-FIRST se registraron 11 acontecimientos adversos graves relacionados con el procedimiento en nueve pacientes.
El tratamiento del grupo de antiarrítmicos
En la visita de los tres meses, al final del periodo de exclusión inicial, 68 de los 160 pacientes del grupo de antiarrítmicos tenían registrado un antiarrítmico de clase I o III: amiodarona 44 (27,5%), propafenona 12 (7,5%), sotalol 6 (3,8%), dronedarona 4 (2,5%) y moricizina 2 (1,2%). El suplemento no detalla el tratamiento de los 92 restantes, entre los que figuran los 13 pacientes de ese grupo sin ningún registro de seguimiento estructurado. Las dosis de amiodarona fueron sobre todo de 100 a 200 mg por vía oral, en tomas diarias, en días alternos o repartidas en dos o tres tomas, con pautas de carga y de mantenimiento. Entre los fármacos registrados no figura la flecainida.
Para el control del ritmo a largo plazo, la guía ESC 2024 recomienda con clase I y nivel de evidencia A la flecainida o la propafenona en pacientes sin disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda grave ni enfermedad coronaria. Con la misma clase y nivel recomienda la dronedarona. La recomendación de clase I para la amiodarona se refiere a los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, con vigilancia de su toxicidad extracardiaca. El sotalol queda como opción de clase IIb. En el estudio EARLY-AF, el antiarrítmico más usado fue la flecainida.
El estudio CEPAF frente al estudio AVANT GUARD
El estudio AVANT GUARD, publicado en The New England Journal of Medicine, asignó en proporción 2:1 a 310 pacientes con FA persistente sin tratamiento previo a ablación con campo pulsado, con el catéter pentaspline del sistema FARAPULSE, o a antiarrítmicos, con un Holter insertable en todos ellos [10]. La ablación incluyó las venas pulmonares y la pared posterior de la aurícula izquierda. El grupo farmacológico no podía recibir amiodarona: el 57,2% recibió flecainida y el 28,2%, sotalol.
La variable principal combinaba el éxito inicial del tratamiento, la ausencia de amiodarona en todo el seguimiento y la ausencia, tras el periodo de exclusión, de recurrencias sintomáticas de 30 segundos o más o asintomáticas de una hora o más, de cardioversión y de nueva ablación. A los 12 meses, el éxito fue del 56% con campo pulsado y del 30% con antiarrítmicos (diferencia de 26 puntos; IC 95%: 14 a 38; HR de fracaso 0,46; IC 95%: 0,33 a 0,65).
Hubo eventos de la variable principal de seguridad en 13 de los 257 pacientes tratados con campo pulsado (5,1%), entre ellos seis ictus relacionados con el procedimiento, todos con una puntuación NIHSS inferior a 5. Tras seis eventos neurológicos, la inclusión se detuvo el 18 de octubre de 2024 y se reanudó el 7 de noviembre con cambios en el protocolo: exclusión de los pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 4 o más, descarte de trombo auricular con un ecocardiograma transesofágico o un TC en las 24 horas previas, anticoagulación ininterrumpida durante al menos cuatro semanas y un tiempo de coagulación activado mínimo de 350 segundos. Después de la pausa no hubo ictus ni accidentes isquémicos transitorios en los 74 pacientes tratados.
El editorial que acompañó al estudio AVANT GUARD señala que la mayor parte de la diferencia entre grupos procedió de las recurrencias asintomáticas, con una diferencia menor en las sintomáticas. Añade que no está establecido si el aislamiento de la pared posterior aportó beneficio o añadió riesgo embólico y que queda por comprobar si la seguridad del procedimiento en la práctica real es suficiente para la mayoría de los pacientes [11].
| Característica | Estudio CEPAF | Estudio AVANT GUARD |
|---|---|---|
| Revista y fecha de publicación | Europace, septiembre de 2026 | N Engl J Med, abril de 2026 |
| Pacientes aleatorizados | 320 (1:1), 17 centros de China | 310 (2:1), estudio internacional |
| Edad e IMC medios | 61,4 años; 24,8 kg/m² | 67 a 68 años; 31 a 32 kg/m² |
| CHA2DS2-VASc medio | 1,7 | 2,5 a 2,6 |
| Ablación | Crioablación con balón, solo venas pulmonares | Campo pulsado, venas pulmonares y pared posterior |
| Grupo de antiarrítmicos | Amiodarona permitida: 44 de 160 la tenían registrada a los 3 meses | Sin amiodarona: flecainida (57,2%) o sotalol (28,2%) |
| Monitorización del ritmo | ECG y Holter a los 3, 6 y 12 meses y con síntomas | Holter insertable continuo |
| Variable principal | Recurrencia de 30 segundos o más entre los días 91 y 365 | Éxito combinado (sin recurrencia sintomática de 30 segundos ni asintomática de 1 hora, entre otros criterios) |
| Resultado principal | Recurrencia: 18,8% frente a 44,4% | Éxito: 56% frente a 30% |
| Seguridad del grupo de ablación | Ningún acontecimiento adverso anotado | 5,1% de eventos de seguridad, con seis ictus; inclusión pausada |
Las cifras de los dos estudios no se pueden comparar directamente, porque difieren la población, la energía, el grupo control, la monitorización y la definición de la variable principal. El estudio EARLY-AF, con monitorización continua, usó la misma definición de variable principal que CEPAF y registró recurrencias en el 42,9% de los pacientes tratados con crioablación, en la FA paroxística. Los autores de CEPAF concluyen que hacen falta un seguimiento más largo y una monitorización continua para definir la durabilidad y la magnitud absoluta del beneficio.
Lo que este estudio todavía no responde
- La durabilidad y la progresión. El seguimiento fue de 12 meses y el estudio no midió la progresión de la FA ni desenlaces como el ictus, la insuficiencia cardiaca o la mortalidad. En la FA paroxística, el dato sobre progresión procede del seguimiento a tres años del estudio EARLY-AF.
- La magnitud absoluta del beneficio. Con ECG y Holter en visitas programadas pueden quedar sin detectar recurrencias asintomáticas. A 35 pacientes les faltaba la documentación de la variable principal, aunque los análisis de sensibilidad mantuvieron la dirección del resultado.
- El comparador. A los tres meses, 68 de los 160 pacientes del grupo de antiarrítmicos tenían registrado un fármaco de clase I o III, con la amiodarona como el más frecuente. La flecainida no figura entre ellos. El resultado de CEPAF compara la crioablación con ese tratamiento farmacológico.
- Los pacientes que no se incluyeron. No entraron pacientes mayores de 75 años ni con FEVI inferior al 50%, aurícula izquierda de más de 46 mm o insuficiencia cardiaca en clase III o IV. Con un IMC medio de 24,8 kg/m², la obesidad tuvo poca representación; en el estudio AVANT GUARD, la población era mayor y con un IMC medio de 31 a 32 kg/m².
- La seguridad fuera del estudio. CEPAF no registró acontecimientos adversos con la crioablación. En el estudio AVANT GUARD, con otra energía, hubo seis ictus relacionados con el procedimiento antes de modificar el protocolo.
- La posición de las guías. La guía ESC 2024 formuló su recomendación de clase IIb con nivel de evidencia C (consenso de expertos, estudios pequeños o registros) para la ablación de primera línea en la FA persistente antes de que se publicaran los estudios CEPAF y AVANT GUARD.
Mensajes clave
- En el estudio CEPAF, con 320 pacientes con FA persistente sintomática de menos de un año y sin tratamiento antiarrítmico previo, la recurrencia entre los días 91 y 365 fue del 18,8% con crioablación y del 44,4% con antiarrítmicos.
- La calidad de vida específica de la FA (AFEQT) mejoró 17,3 puntos con crioablación y 6,6 con antiarrítmicos; el SF-12 no difirió entre grupos.
- No se anotaron acontecimientos adversos en el grupo de crioablación, con 12 meses de seguimiento y monitorización con ECG y Holter en visitas programadas.
- En el grupo de antiarrítmicos, 68 de 160 pacientes tenían registrado un fármaco de clase I o III a los tres meses, sobre todo amiodarona.
- Con el estudio AVANT GUARD, de ablación con campo pulsado, CEPAF aporta en 2026 datos aleatorizados sobre la ablación de primera línea en la FA persistente, que la guía ESC 2024 recoge como recomendación de clase IIb con nivel de evidencia C.
Importancia y aplicación clínica
El estudio CEPAF aporta datos aleatorizados para un perfil concreto de paciente: 75 años o menos, FA persistente sintomática de menos de un año, sin tratamiento antiarrítmico previo, FEVI del 50% o más y diámetro de la aurícula izquierda de 46 mm o menos. En ese perfil, empezar el control del ritmo con crioablación con balón se asoció a menos recurrencias documentadas y a una mejora mayor de la calidad de vida específica de la FA que empezar con antiarrítmicos, sin acontecimientos adversos anotados en el grupo de ablación.
La guía ESC 2024 recomienda la decisión compartida siempre que se plantea una ablación, teniendo en cuenta los riesgos del procedimiento, los beneficios esperables y los factores de riesgo de recurrencia (clase I, nivel de evidencia C). En la FA persistente sin tratamiento previo, esa decisión cuenta ahora con los datos de CEPAF, cuya magnitud de beneficio procede de una monitorización intermitente y de un grupo control en el que el fármaco más registrado fue la amiodarona.
Ante un paciente con fibrilación auricular persistente de menos de un año y sin cardiopatía estructural relevante, el estudio CEPAF documenta que la crioablación como primer tratamiento de la fibrilación auricular persistente redujo a menos de la mitad las recurrencias al año frente a los antiarrítmicos, un dato que se suma al del estudio AVANT GUARD con ablación con campo pulsado.
Preguntas frecuentes
¿Se puede ofrecer la ablación como primer tratamiento en la fibrilación auricular persistente?
La guía ESC 2024 indica que puede considerarse en pacientes seleccionados, dentro de una decisión compartida (clase IIb, nivel de evidencia C). La guía estadounidense ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 la considera útil para mejorar los síntomas (clase 2a, nivel de evidencia B-R). En 2026 se han publicado dos estudios aleatorizados que la comparan con los antiarrítmicos: el estudio CEPAF con crioablación y el estudio AVANT GUARD con campo pulsado.
¿Qué pacientes incluyó el estudio CEPAF?
Adultos de 18 a 75 años con FA persistente sintomática de más de 7 días y menos de un año, sin tratamiento previo con antiarrítmicos de clase I o III durante más de 7 días seguidos, con FEVI del 50% o más, aurícula izquierda de 46 mm o menos y QRS de 120 ms o menos. La edad media fue de 61,4 años.
¿En qué se diferencian la crioablación y la ablación con campo pulsado?
La crioablación con balón lesiona el tejido con frío para aislar eléctricamente las venas pulmonares. La ablación con campo pulsado aplica series de impulsos eléctricos que alteran la membrana de las células miocárdicas y, según el editorial del NEJM sobre el estudio AVANT GUARD, evita en gran medida la lesión de estructuras extracardiacas. CEPAF y AVANT GUARD compararon cada técnica con los antiarrítmicos, no entre sí.
¿Por qué importa cómo se vigila el ritmo después de una ablación?
Según los autores del estudio EARLY-AF, la monitorización continua es más sensible que la intermitente para detectar la FA paroxística. CEPAF usó ECG y Holter en visitas programadas y con síntomas, mientras que EARLY-AF y AVANT GUARD usaron un Holter insertable en todos los pacientes. Por eso las cifras absolutas de recurrencia no se pueden comparar entre estudios con distinta monitorización.
Bibliografía recomendada
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