Prevención cardiovascular y Rehabilitación Cardiaca

A finales de 2021 se publicaron las guías europeas de prevención cardiovascular en las que se recomienda calcular el riesgo cardiovascular a 10 años mediante el uso de la escala Systematic Coronary Risk Evaluation2-Older Persons (SCORE2-OP) en pacientes mayores de 70 años aparentemente sanos. Esta escala califica directamente a los octogenarios como de muy alto riesgo exclusivamente por la edad. En estos casos se deben considerar algunos factores modificadores del riesgo como las comorbilidades, la polifarmacia, la fragilidad y las preferencias del paciente para individualizar objetivos de control de los distintos factores de riesgo cardiovascular1.

El paciente mayor tiene un capítulo propio en las guías de la American Diabetes Association, en las que se incide en el control laxo de la hemoglobina glicosilada en casos de fragilidad o comorbilidad y en la preferencia por fármacos hipoglucemiantes seguros con una baja tasa de hipoglucemias, además de la recomendación de fármacos con beneficio cardiovascular2.

Varios trabajos recientes han demostrado un beneficio de la rehabilitación cardiaca en pacientes mayores con insuficiencia cardiaca (IC)3 en términos de capacidad funcional, calidad de vida y desempeño de actividades de la vida cotidiana. De hecho, aquellos pacientes con menor capacidad funcional al final de programa presentaron peor pronóstico en el seguimiento4.

Cardiopatía isquémica

La valoración de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en el paciente mayor con síndrome coronario agudo (SCA) cada vez es de mayor importancia5. En un estudio prospectivo, se han validado las escalas de Fried y Clinical Frailty Scale para identificar aquellos pacientes ≥ 70 años con SCA que presentaban fragilidad y, por tanto, un peor pronóstico en el seguimiento. La fragilidad física, estimada por la escala SPPB (Short Physical Performance Battery) se asoció con una mayor mortalidad en un análisis de casi 1400 pacientes ≥ 70 años con SCA6. El deterioro cognitivo estimado por el test de Pfeiffer también se asoció con una mayor mortalidad/ingresos a 8 años en pacientes ≥ 65 años con SCA, por lo que se recomienda su evaluación de forma sistemática7. Por otro lado, aunque la coexistencia de fibrilación auricular (FA) y SCA se asocia con cambios importantes en la estrategia antitrombótica8, la presencia de FA o una puntuación en la escala CHAD2S-VASc ≥ 4 puntos en pacientes ≥ 75 años no se asoció con peores resultados9-10.

Finalmente, en una excelente revisión sobre los cuatro principios de la bioética, el edadismo en el SCA se identificó como la principal fuente de desigualdades tanto en el tratamiento como en el diagnóstico e investigación en esta población. Es esencial una formación sanitaria específica en este campo para evitar desigualdades manifiestas en un entorno clínico cada vez más añoso11.

Insuficiencia cardiaca

La IC es una entidad especialmente prevalente en el paciente mayor y precisa un tratamiento específico. El estudio impacto de la FRAgilidad y otros síndromes Geriátricos en el manejo clínico y pronóstico del paciente anciano ambulatorio con Insuficiencia Cardiaca (FRAGIC), es un registro observacional, prospectivo y multicéntrico, avalado por la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología, que incluyó 499 pacientes ≥ 75 años (edad media 81,4 ± 4,3 años, 38% mujeres) con IC ambulatoria seguidos por cardiología en España12. Tras una mediana de seguimiento de 371 días, 58 pacientes (11,6%) fallecieron, asociándose la presencia de fragilidad de forma independiente con la mortalidad a un año de seguimiento. Los autores concluyen que su identificación y abordaje son fundamentales en el tratamiento integral de nuestros pacientes mayores con IC.

Bloqueo interauricular

Una reciente revisión13 pone de manifiesto la relevancia clínica de este trastorno electrocardiográfico tan frecuente en ancianos. La clave sigue siendo cómo detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollo de FA, ictus y deterioro cognitivo. Para ello, en 2022 se ha puesto en marcha el estudio multicéntrico independiente Análisis Riguroso Auricular en Bloqueo Interauricular Avanzado (ARABIA)14, financiado por el Instituto de Salud Carlos III.

Fibrilación auricular y terapia anticoagulante

Dada la infrarrepresentación de los pacientes mayores de 80 años en los trabajos comparativos sobre anticoagulación oral en FA, destaca la publicación de un metanálisis que incluye más de 147.000 octogenarios procedentes de ensayos clínicos y estudios de vida real. Este trabajo corrobora la eficacia y seguridad de anticoagulantes orales de acción directa frente a antagonistas de la vitamina K, con reducciones significativas en accidente cerebrovascular, mortalidad por todas las causas y hemorragia intracraneal15.

En lo referente al equilibrio entre riesgo de embolia y de hemorragia, parece que el efecto pronóstico de las embolias es superior al de las hemorragias extracraneales, excepto en el caso de los ataques isquémicos transitorios, que tienen un mejor pronóstico. Para la hemorragia intracraneal, el riesgo de mortalidad parece similar al de una embolia grave16.

Intervencionismo estructural

El intervencionismo en el paciente cardiópata continúa en aumento, publicándose los resultados de varios registros. En los pacientes sometidos a implante de prótesis aórtica transcatéter (TAVI) la sarcopenia es un factor que ensombrece el pronóstico, aunque queda dilucidar si este efecto es aislado o sinérgico con la fragilidad17-18. En cuanto al tratamiento antitrombótico en los pacientes con FA sometidos a implante de TAVI el edoxaban ha demostrado ser no-inferior a la warfarina en el estudio ENVISAGE-TAVI, aunque hubo una mayor tasa de hemorragias (predominantemente gastrointestinales) en el grupo de edoxaban19. Las distintas estrategias antitrombóticas se han publicado en una revisión20.

El tratamiento intervencionista percutáneo sobre la válvula mitral constituye una alternativa efectiva y segura en la población ≥ 80 años según los resultados de un registro de más de 1800 pacientes21. Además, se ha publicado los datos del subanálisis del estudio COAPT confirmando los beneficios de esta terapia independientemente de la edad22.

Endocarditis infecciosa

La incidencia anual de endocarditis infecciosa (EI) está aumentando especialmente en la población mayor23. Los octogenarios, especialmente aquellos con comorbilidad elevada24, tienen menos probabilidades de ser operados que los pacientes más jóvenes a pesar de que, tras el alta, sus resultados a medio plazo son similares25.

Con la generalización del TAVI se espera que las complicaciones asociadas, como la EI, también aumenten. La gravedad de la EI asociada a TAVI es elevada pero habitualmente el tratamiento suele basarse exclusivamente en antibioterapia prolongada ya que la cirugía no ha demostrado un beneficio significativo en la reducción de eventos adversos26.

 

Bibliografía

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Comentario de los Dres. Héctor García Pardo, José Ángel Pérez Rivera y César Jiménez Méndez

Dr. Héctor García Pardo

Licenciado en Medicina por la Universidad de Valladolid en 2007. Especialidad de Cardiología desde 2008 a 2013 en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Actualmente corresponsable de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Vocal de Sección de Cardiología Geriátrica de la SEC.

Dr. José Ángel Pérez Rivera

Doctor en Medicina por la Universidad de Salamanca en 2013. Máster en Insuficiencia Cardiaca. Experto en Insuficiencia Cardiaca con acreditación por la ESC. Trabaja como cardiólogo en la Unidad de Insuficiencia Avanzada del H. U. de Burgos. Profesor Adjunto de CC. de la Salud en la Universidad Isabel I. Presidente Electo de Sección de Cardiología Geriátrica de la SEC.

Dr. César Jiménez Méndez

Cardiólogo en Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz. Residencia de Cardiología en el Hospital Universitario de la Princesa, Madrid. Graduado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Vocal de la Sección de Cardiología Geriátrica (2021-2023).

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