Dapagliflozina en insuficiencia cardiaca y deterioro de función renal. Ante todo mucha calma

Los iSGLT2 constituyen en la actualidad un pilar fundamental en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca independientemente de la función ventricular izquierda. Los cambios dinámicos en la función renal a lo largo del tiempo pueden hacer que en esa población se observe un deterioro del filtrado glomerular hasta niveles inferiores a aquellos en los que estos tratamientos han demostrado ser efectivos y seguros, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica acompañante.

En este análisis post-hoc preespecificado aunando los datos de los ensayos clínicos DAPA HF (pacientes ≥18 años con insuficiencia cardiaca sintomática, FEVI ≤40% y péptidos natriuréticos elevados) y DELIVER HF (pacientes ≥40 años con insuficiencia cardiaca sintomática, FEVI >40%, péptidos natriuréticos elevados, alteración estructural y uso al menos intermitente de diuréticos), se examina la eficacia y seguridad de mantener el tratamiento con dapagliflozina cuando el filtrado glomerular estimado se reduce en el seguimiento por debajo del valor establecido como límite para su uso de <25 ml/min/1.73m².

Entre los 11.007 pacientes evaluados, 347 (3,2%) experimentaron un deterioro de filtrado estimado por CKD <25 ml/min/1,73m² al menos una vez durante el seguimiento. Pese a que cabría esperar un descenso precoz por el efecto farmacológico de dapagliflozina, el tiempo medio hasta su aparición fue de 120 días, sin diferencias entre los pacientes tratados o con placebo. La mayoría de los pacientes no discontinuaron y se mantuvieron en su brazo asignado de forma equilibrada permitiendo el análisis de la evolución.

Los pacientes que experimentaron el deterioro de filtrado eran mayores, con mayor proporción de mujeres y diabéticos, mayor elevación de NTproBNP, mayor grado de insuficiencia renal basal y menores tasas de tratamiento óptimo de insuficiencia cardiaca (IECA/ARAII, ARNI, ARM y betabloqueantes). Estos pacientes presentaron un riesgo muy aumentado del evento primario combinado de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca o empeoramiento de IC que precisase tratamiento urgente (HR 1,87; IC 95%: 1,48-2,35; p=0.001).

El tratamiento mantenido con dapagliflozina se asoció a una reducción significativa del riesgo, mayoritariamente a expensas de una reducción en la hospitalización, tanto en los pacientes que presentaron deterioro del filtrado glomerular (HR 0,53; IC 95%:0,33-0,83) como en aquellos que no (HR: 0,78; IC 95%:0,72-0,86, p interacción 0,17).

En términos de seguridad, no se observaron diferencias significativas en efectos adversos, incluyendo aquellos asociados a discontinuación de tratamiento, entre los grupos con o sin deterioro del filtrado, Dentro de cada uno de éstos, el uso de dapagliflozina respecto a placebo tampoco provocó diferencias relevantes.

En conclusión, los pacientes con insuficiencia cardiaca que experimentan en el seguimiento un deterioro del filtrado glomerular hasta valores <25 ml/min/1,73m² tienen un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares mayores y son una población que precisa de un seguimiento planificado y exhaustivo.  

Corregir las posibles causas asociadas de deterioro (p.e. hipotensión arterial) manteniendo el tratamiento con dapagliflozina puede ayudar a reducir de forma muy significativa la incidencia de eventos de forma segura.

Los resultados de diversos ensayos clínicos en marcha (p.e. LIFECYCLE) ayudarán en un futuro cercano a establecer la utilidad del dapagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio V, diálisis o trasplantados renales.