Paciente de 45 años, en tto con fármacos para la ansiedad, que se queja de palpitaciones paroxísticas que duran unos segundos y desaparecen de manera espontánea. Usted, tras una exploración física normal, realiza este ECG con poca fe. ¿Puedes saber la causa de sus palpitaciones?
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Muy buenas. Pues ha habido suerte y este ECG -obtenido con la configuración habitual- ha “fotografiado” la entrada en Taquicardia Supraventricular desde un R.S. de base. Los 8 primeros complejos QRS -estrechos- se suceden regularmente a una frecuencia de 79 l.p.m,, el 9º y 10º QRSs -estrechos- son Extrasistoles Supraventriculares y a partir del 11º QRS podemos ver una racha de siete QRSs -estrechos- constituyendo una Taquicardia Regular de QRS estrecho a unos 158 l.p.m., posiblemente una TRIN (tenemos datos clínicos, epidemiológicos y electrocardiográficos -no se identifican ondas P durante la racha taquicárdica- que apuntan a esta concreta taquicardia, que se engloba dentro de las TPSV). La existencia de una doble vía nodal, posibilita el establecimiento de un circuito de reentrada intranodal a partir de Extrasístole Supraventricular y deviene así la Taquicardia SV.
Resto de lectura sistematizada: Inicialmente hay R.S. a unos 79 l.p.m,, le siguen 2 extrasistoles supraventriculares y finalmente probable TRIN a 158 lpm,, Onda P en R.S. de tamaño normal aunque completamente negativa en V1 V2, PR identificable normal, QRS estrecho en todo el ECG, QT normal, Eje normal con Transición en V4, Voltajes normales, onda q no diagnostica en derivaciones de cara inferior, pobre crecimiento de onda r de V1 a V3 con onda T negativa en V1 V2 (podría ocurrir que los electrodos se hubieran colocado en espacios intercostales mas altos que la posición convencional), y hay alteraciones secundarias de la Repolarización en la racha taquicárdica.
Muchas gracias y un saludo.
Cordial saludo.
aspectos técnicos: Voltaje, velocidad normal, cables correctamente colocados (cumple la ley de Einthoven: DII = DI + DIII), filtros con adecuada calibración,
leves interferencias en DI, DIII y aVL que no impiden la adecuada lectura del ecg.
Se trata de un ecg que posee dos partes:
La primera con FC: 75 lpm, regular, con ritmo sinusal, eje de QRS normal a 30°. PR: 160 mseg. Onda P normal, excepto en
V1 donde es totalmente negativa, con Morris de 40, lo que indica probable dilatación auricular izquierda.
No hay ondas Q patológicas, la repolarización es normal.
La segunda parte:
el noveno complejo en el DII largo corresponde a una extrasistole supraventricular, al igual que el décimo, lo sospechamos porque el intervalo R-R se acorta
y si trazamos una línea vertical por V1,V2, V3 vemos que los complejos QRS son estrechos, pero diferentes de los complejos anteriores. Luego
aparece un QRS normalmente conducido y a continuación se dispara una taquicardia de complejos QRS estrechos, con una FC de 170 lpm, regular, en
la cual NO se observa claramente la onda P por lo cual se trata de una taquicardia supraventricular paroxística (teniendo además en cuenta la clínica)
por posible reentrada nodal. Es importante aclarar que en la primera parte del ecg no se observa patrón de preexcitación. Durante la taquicardia
se observa descenso del ST lo cual es debido a la misma y que debe desaparecer al abortar la taquicardia.
Entre el tercero y cuarto complejos, luego de la onda T hay otra onda que parece ser una P que no conduce, pero el R-R que contiene dicha
onda no se modifica, por lo cual descarto que sea una onda P o extrasístole auricular bloqueada, debe tratarse de una onda U o en su defecto un
artefacto, igual ocurre entre el complejo 10 y 11.
IDX: taquicardia supraventricular paroxística tipo TRIN. Posible dilatación auricular.
C/ estudio electrofisiológico.
Probable taquicardia paroxística supraventricular (por reentrada intranodal ?), visible en V4-V6 y en la tira de ritmo a partir del latido número 11. Antes, se aprecian algunos extrasístoles supraventriculares.
El resto: RS 75x', âQRS + 30º, OPR 0.18, QRS estrecho, sin crecimiento de cavidades ni alteraciones de la repolarización
Tras un ritmo sinusal normal, se inicia un ritmo atrial caótico de tres latidos para luego iniciar una taquicardia regular auricular a unos 160 lm, con bloqueo 2/1 vs flutter auricular.
La primera parte del trazado corresponde a un ECG normal, ritmo sinusal, a 75 lpm, eje 45º, P normal, PR 180 ms, QRS estrecho, onda Q no patológica inferior, normal progresión R precordiales, volatjes normales, rpolarización normal... pero en la parte final vemos un extrasístole supraventricular seguido por dos complejos que pueden ser sinusales aunque la P no se ve clara, o bien ser ectópicos y luego arranca una taquicardia regular de QRS estrecho a unos 160 lpm, no se ve clara onda P' por lo que la primera posibilidad es taquicardia intranodal. Ahora toca esperar unos segundos a ver si se quita sola como otras veces, maniobras vagales u adenosina en caso contrario y valorar si precisa fármacos (antagonistas cálcicos, bbloq) u EEF/ablación.
Yo diría que sobre un ritmo de base sinusal, se inicia una taquicardia regular de QRS estrecho, a 160 lpm más o menos. Yo diría que el 7º QRS empezando por el final, tiene una p diferente a la sinusal, por lo que para mí sería como primera opción una taquicardia auricular (aparte me parece ver en algún latido previo, actividad auricular añadida a la sinusal...).
Un saludo
Registro estándar, Ritmo sinusal ~ 75 bpm, onda P, PR , QRS, eje, QTc normales. Hay extrasistoles auriculares (EA) frecuentes, algunas conducidas con aberrancia,otras bloqueadas. La EA que está entre QRS #11y12 cae sobre T conduce con pR largo, se bloquea vía rápida, conduce a V por lenta y genera una AVNRT típica hasta el final del trazado
Yo también creo que un EKG, aún tirado con poca fe, es en general fácil de obtener y puede ser diagnóstico, como es el caso en el que se ve al final del trazado inducción de una taquicardia de qrs estrecho.
Intentando analizar la inducción, todo parece que comienza con un extrasístole que parece supraventricular (sería el 9º qrs, pero no identifico P previa), luego hay otros 2 qrs estrechos algo arrítmicos en los que podría haber actividad auricular, aunque no estoy seguro de identificarla bien y por último los 6 últimos latidos sí son regulares, me parecen de RP corto y podría haber una pseudoS en DII
Yo también apostaría por una intranodal, pero me cuesta ver ese latido auricular que se bloquea en la vía rápida da un eco y luego taquicardia... me sería más fácil si la taqui apareciera tras ese primer ESV, el 9º latido.
Si el/la paciente estuviera con el EKG puesto, intentaría maniobras vagales o incluso Revert (aunque esto mueve mucho el trazado) y registrar que pasa. Y si se puede adenosina, perfecto. Ver cómo se quita (o se abre) puede ayudar a afinar el diagnóstico.
Saludos
Por cierto, como ya se ha dicho en otros comentarios, no preexcitación en ritmo sinusal (lo que no descartaría reentrada por una Vacc oculta, pero es un dato que hay que resaltar).
Hola!
En el primer minuto se aprecia un ritmo sinusal, Eje 0, FC 78 ,Onda P de características normales, PR 0.16 s, seguida de C'QRS estrecho, buena progresión de R en precordiales, sin alteración de la repolarización, posteriormente se observa dos extrasístoles supraventriculares para luego iniciar una taquicardia de C QRS estrechos a 160 lpm.
Luego de latido supraventricular entra en una taquicardia de complejos estrechos regular sin evidencia de onda P, sugiere ser una taquicardia reentrante intranodal.
Ya es jueves así que vamos con la solución del caso de esta semana.
Dividimos el ecg en dos partes. La primera, las derivaciones de miembros, en las que se aprecia un ritmo sinusal normal, a 75 lpm, con eje, conducción, voltaje y repolarización normal. Y las derivaciones precordiales, en V1-3 se aprecia un extrasístoles supraventricular que desencadena dos latidos “raros” después en las que no se ve clara actividad auricular antes o por lo menos no es tan “sinusal” y luego en V4-6 vemos que esa actividad auricular rara se ha organizado iniciando una taquicardia supraventricular que parece rítmica y que parecería que tiene algo de actividad auricular antes de los QRS, por lo que el diagnóstico más probable sería taquicardia auricular o flúter atípico, aunque por supuesto también podría ser una taquicardia intranodal o vía accesoria si no nos creemos lo de la actividad auricular previa. Es decir, estamos seguros de que la paciente tiene algo “cardiológico orgánico” que produce sus palpitaciones. Sabemos que es una taquicardia supraventricular y que es rítmica… y ahora se merece un estudio electrofisiológico para asegurar el diagnóstico y ver si puede ser ablacionable… y a lo mejor si se pueden retirar sus fármacos “tranquilizantes”.
@HiguerasJavier
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