El uso de desfibrilador automático implantable en prevención primaria en pacientes en diálisis y con fracción de eyección mayor del 35%, no redujo la muerte súbita de origen cardiaco. La enfermedad renal en estadio V, aquella que requiere diálisis terapia renal sustitutiva, se asocia a un aumento de la mortalidad con respecto a la hallada en la población general, principalmente debido a causas cardiovasculares. Cabe destacar la escasa representación de este tipo de pacientes en la mayoría de ensayos clínicos, por lo que los datos de los que se dispone son a menudo insuficientes. No obstante, existen estudios publicados en pacientes sometidos a diálisis con fracción de eyección reducida, en los que se observa que el implante de un desfibrilador automático implantable como prevención primaria no redujo la muerte súbita cardiaca. Por tanto, las guías de práctica clínica actuales no recomiendan el uso de desfibrilador en estos pacientes. Con estas premisas, los autores pretendían comprobar si el uso del desfibrilador en prevención primaria más allá de las recomendaciones clásicas (pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a 35%), podría tener un efecto protector sobre la muerte súbita cardiaca en pacientes en diálisis. Para ello, se diseñó un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado 1:1 a recibir terapia con desfibrilador vs tratamiento convencional, en el que se estudió a 188 pacientes, de edad comprendida entre 55 y 81 años, con enfermedad renal en terapia sustitutiva (tanto hemodiálisis como diálisis peritoneal) y que no presentaban criterios de implante de desfibrilador. El objetivo primario del estudio fue la muerte súbita cardiaca que se definió como aquella que acontecía en menos de 1 hora desde el inicio de los síntomas y que no se podía atribuir a otra enfermedad, o si el paciente era hallado muerto tras un evento no presenciado sin otra causa justificable de fallecimiento y sin cambios de la situación clínica tras la última visita. En relación a la población del estudio, la edad media fue de 67 años, el 76,1% eran varones y en el 71,3% la modalidad de terapia renal sustitutiva fue la hemodiálisis. El estudio fue detenido de forma prematura por falta de beneficio clínico observado; durante el seguimiento, que fue de aproximadamente 7 años, hubo un total de 99 fallecimientos (52,7%), de los cuales 52 (53,6%) pertenecían al grupo aleatorizado al dispositivo. La causa más frecuente de muerte fue la infecciosa, seguida de la muerte súbita cardíaca. El objetivo primario, aconteció en 19 pacientes (10,1%), de los que 11 (11,3%) pertenecían al grupo aleatorizado al desfibrilador frente a los 8 (8.8%), asignados al control. Hubo un total del 11 pacientes (13,8%) que recibieron terapias apropiadas (estimulación antitaquicardia y/o choques). La tasa de eventos adversos relacionada con el implante fue del 27,5%, siendo éstos de diversa consideración clínica. La supervivencia a los 5 años fue del 52,4%, siendo el 50,6% en el grupo del desfibrilador y el 54,5% en el grupo control (p=0,92) Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas cuando se llevaba a cabo el análisis según diferentes subgrupos. Por tanto, el estudio concluye que en pacientes con enfermedad renal en diálisis, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 35%, el uso del desfibrilador automático implantable como prevención primaria, no se asoció con una disminución de la muerte súbita de origen cardiaco. Los autores sugieren que la falta de beneficio en el grupo del desfibrilador se podría deber a la alta incidencia de mortalidad por causas no cardiacas en esta población, que podría disminuir su utilidad, además de proponer que quizás existió una incorrecta clasificación de los eventos catalogados como muerte súbita cardiaca.
Referencias:
- Circulation. - Prophylactic Use of Implantable Cardioverter-Defibrillators in the Prevention of Sudden Cardiac Death in Dialysis Patients.
Comentario de la Dra. Julia Seller Moya
