Aspirina en prevención primaria en el paciente mayor ¿Qué hay de nuevo?

Hasta 2018 no existían evidencias claras sobre si el uso de aspirina a bajas dosis en personas mayores, tenía algún beneficio en la prevención primaria cardiovascular. El ensayo ASPREE determinó que la aspirina no prolongaba la supervivencia ni reducía de manera significativa el número de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en este tipo de pacientes y, por el contrario, aumentaba el riesgo de hemorragia grave y muerte por cáncer. Este paradigma hizo cambiar las recomendaciones de pautas de prevención primaria a pacientes ancianos ya que, pese a mantener una pequeña consistencia de reducción de eventos cardiovasculares en los metaanálisis, sigue siendo necesario establecer un equilibrio entre los riesgos conocidos de hemorragias y beneficios cardiovasculares y no se recomienda de forma rutinaria. 

Faltaban por conocer los efectos a largo plazo de la aspirina sobre MACE y hemorragia grave en su uso como prevención primaria. Tras la finalización del estudio ASPREE, un ensayo aleatorizado controlado con placebo a gran escala de aspirina 100 mg realizado en 19114 adultos estadounidenses y australianos, mayores de 70 años con una mediana de seguimiento de 4,7 años, se informó a los participantes que cesaran en la toma de la medicación, manteniendo el seguimiento extendido de 4,3 años adicionales. Así surgió el estudio ASPREE-XT.

Se analizaron los efectos a largo plazo en aquellos pacientes que dieron su consentimiento para ASPREE-XT y no fueron censurados por MACE durante el ensayo ASPREE. De los 19114 participantes iniciales, 15668 fueron incluidos en el ASPREE-XT. En el que se determinó que los efectos totales de la aspirina (incluidos el periodo de seguimiento durante y después del ensayo) sobre los MACE, fueron cercanos a nulos (HR cercana a 1). Sin embargo, en el período posterior al ensayo se observaron tasas más altas de MACE (HR 1,18; IC95% 1,02;1,37) y de infarto de miocardio (HR 1,25; IC95% 1,01;1,54) en los pacientes aleatorizados a aspirina, al contrario de lo que fue objetivado durante el ensayo, en el que se constató una disminución delnúmero de MACE. 

En relación, a los eventos hemorrágicos, se observó una mayor tasa de estos, en los pacientes aleatorizados a aspirina durante ambos períodos de seguimiento (HR 1,24; IC95% 1,10; 1,39). Únicamente, durante el período posterior no se objetivó una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de hemorragia general entre ambos grupos. 

Por lo tanto, el hallazgo más destacable de ASPREE-XT fue la determinación del aumento del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en los 4,3 años posteriores para el que los autores sugieren tres posibles causas:

1. Cualquier beneficio en los MACE podría desaparecer con el cese del tratamiento con aspirina por un beneficio perdido o un efecto rebote debido a la reactivación de la ciclooxigenasa plaquetaria o la generación de un estado proinflamatorio en los pacientes. 
2. La aspirina ejercería un efecto protector modesto sobre los MACE retrasándolos, pero no evitándolos. 
3. Existe una distorsión de las observaciones por el impacto del sesgo de selección. 

En resumen, el estudio ASPREE-XT presenta evidencias hasta ahora desconocidas, y a tener en cuenta, sobre los MACE y hemorragias a largo plazo tras el uso de aspirina como fármaco de prevención primaria en adultos mayores de 70 años, lo que implica en estos pacientes, una toma de decisiones individualizada teniendo presentes los posibles riesgos hemorrágicos y la ausencia de beneficio cardiovascular a largo plazo establecido.