La cardio-oncología exige una vigilancia estructurada para detectar de forma temprana la toxicidad cardiovascular relacionada con los tratamientos oncológicos. La supervivencia al cáncer ha aumentado, pero también la carga de complicaciones cardiovasculares. Una estrategia de imagen bien planificada permite ajustar terapias, aplicar cardioprotección y preservar la función cardíaca sin comprometer el control oncológico.
Por qué importa la detección precoz
La cardiotoxicidad abarca desde disfunción ventricular izquierda subclínica hasta insuficiencia cardíaca, miocarditis, eventos isquémicos y arritmias. La identificación temprana es clave porque la intervención oportuna facilita modificar el tratamiento oncológico o iniciar cardioprotección. La mayoría de los casos de disfunción relacionada con antraciclinas aparece en los primeros 12 meses tras la terapia (98%; mediana 3,5 meses), periodo crítico para el seguimiento.
Herramientas de imagen y cuándo usarlas
Ecocardiografía 2D/3D y GLS
La ecocardiografía transtorácica es la base del seguimiento por su disponibilidad, seguridad y coste. La cuantificación en 3D es preferible para volúmenes y FEVI por su mayor precisión. El strain longitudinal global (GLS) detecta daño subclínico antes de que descienda la FEVI; una caída relativa ≥15% respecto a basal sugiere disfunción relacionada con el tratamiento. Cuando la ventana acústica es limitada, deben emplearse agentes de contraste si dos o más segmentos no son bien visibles.
Resonancia cardíaca
La resonancia es el estándar para volúmenes, FEVI y caracterización tisular (realce tardío, T1/T2, volumen extracelular). Aporta valor en miocarditis, miocardiopatías específicas, enfermedad pericárdica y masas. Sus limitaciones son el acceso y el coste, especialmente si se requieren estudios seriados.
Tomografía y otras técnicas
La tomografía cardíaca es útil para descartar enfermedad coronaria en dolor torácico asociado a 5-fluorouracilo/capecitabina y para cuantificar calcio coronario a partir de estudios oncológicos o de planificación radioterápica. La gammagrafía MUGA debe evitarse cuando sea posible y reservarse como tercera línea si no se dispone de ecocardiografía adecuada ni de resonancia.
Estrategia: antes, durante y después del tratamiento
Evaluación basal
La estratificación del riesgo integra antecedentes cardiovasculares, factores de riesgo y exposición prevista. La evaluación inicial debe incluir ecocardiografía con FEVI (idealmente 3D) y GLS. Iniciar tratamiento oncológico es aceptable si la FEVI basal es >50%. En la era moderna, el descenso medio de FEVI tras antraciclinas es de 5,4%, por lo que FEVI cercanas al 50% pueden caer hasta alrededor del 45%; la cardioprotección permite continuar el tratamiento en muchos casos.
Seguimiento durante terapias potencialmente cardiotóxicas
La periodicidad se ajusta al riesgo basal y al agente. Es esencial utilizar el mismo método y proveedor de software a lo largo del seguimiento para minimizar la variabilidad. Un empeoramiento del GLS debe interpretarse en condiciones hemodinámicas comparables (tensión arterial y frecuencia cardíaca similares) y confirmarse si es preciso. Ante estudios equívocos o mala calidad, se recomienda ecocardiografía con contraste o resonancia.
Supervivencia y vigilancia a largo plazo
Tras completar terapias cardiotóxicas, el primer año es el de mayor riesgo. La vigilancia debe individualizarse según el riesgo al final del tratamiento: controles anuales hasta cada 5 años en supervivientes, con intervalos más estrechos en alto riesgo. La colaboración entre oncología, cardiología y atención primaria optimiza resultados y uso de recursos.
Inmunoterapia: foco en miocarditis
Los inhibidores de puntos de control inmunitario pueden causar miocarditis y otras complicaciones. Aunque la incidencia estimada de miocarditis es baja (0,5–1,5%), su mortalidad es elevada (25–50%). El diagnóstico integra clínica, biomarcadores (con especial atención a troponina) e imagen: la ecocardiografía valora FEVI y GLS, y la resonancia aporta criterios mayores de miocarditis. La suspensión del fármaco y el inicio precoz de corticoides son la base del manejo en casos moderados-graves.
¿Cuándo iniciar cardioprotección?
La evidencia apoya iniciar IECA/ARA-II y betabloqueantes ante deterioro subclínico detectado por GLS. En ensayos y metaanálisis, IECA/ARA-II y betabloqueantes se asociaron a reducciones relativas del riesgo (RR 0,20 y RR 0,29, respectivamente). En estudios de vigilancia guiada por GLS en pacientes tratados con antraciclinas y/o anti-HER2, el objetivo primario de preservación de FEVI fue globalmente neutral; sin embargo, entre quienes recibieron cardioprotección, la FEVI final fue mejor (59% frente a 54%; p=0,02). Estos datos respaldan una estrategia de intervención temprana guiada por GLS.
Mensajes clave
- GLS detecta disfunción subclínica antes que la FEVI; una caída relativa ≥15% es el umbral aceptado.
- FEVI basal >50% permite iniciar tratamiento oncológico con plan de vigilancia.
- El primer año tras antraciclinas concentra el 98% de eventos de disfunción; mediana de inicio 3,5 meses.
- IECA/ARA-II y betabloqueantes son la base de cardioprotección temprana en deterioro guiado por GLS.
- La resonancia confirma y caracteriza; la TC es clave en escenarios coronarios seleccionados.
Relevancia clínica
Una vigilancia de imagen estructurada reduce interrupciones innecesarias de la terapia oncológica, permite ajustes seguros y favorece la recuperación funcional. En pacientes de riesgo intermedio la incidencia a 10 años de eventos cardíacos es 2–5% y en alto riesgo supera el 5%, lo que refuerza la necesidad de circuitos específicos de cardio-oncología.
Aplicación práctica
- Definir riesgo basal y realizar ecocardiografía con FEVI (preferible 3D) y GLS.
- Programar controles durante antraciclinas y anti-HER2 con el mismo equipo y software.
- Confirmar cambios de GLS en condiciones hemodinámicas comparables antes de decidir.
- Escalar a resonancia ante dudas diagnósticas o para caracterización tisular.
- Iniciar IECA/ARA-II y betabloqueantes si el deterioro de GLS supera el umbral relativo acordado.
Impacto en la práctica clínica
La combinación de FEVI 3D, GLS y resonancia, integrada en rutas asistenciales multidisciplinares, permite identificar la cardiotoxicidad cuando aún es reversible, mantener terapias oncológicas eficaces y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Referencias:
Ramón Bover Freire
