La pregunta que más se repite en la primera visita de un programa no es cuántas sesiones hay que hacer: es si esto no será peligroso. La seguridad en rehabilitación cardíaca tiene ya respuesta con cifras en la guía ESC 2026, y también una tabla que separa tres situaciones que en la práctica se mezclan a menudo. Esta píldora recorre esa tabla línea a línea y añade tres tablas del material suplementario que casi nadie ha abierto: la que dice qué paciente necesita centro y monitorización electrocardiográfica, y las dos de cardiopatías congénitas con riesgo arrítmico.
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1 La seguridad en rehabilitación cardíaca, con cifras y con denominador
La guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca se publicó el 28 de agosto de 2026 con 131 recomendaciones, 30 tablas y 675 referencias [1]. Ya recorrimos las 131 recomendaciones y lo que cambia en la práctica clínica. Esta píldora se ocupa solo de una parte, la que decide si la sesión de hoy se hace o no se hace, y la que dice con cuánta vigilancia se hace.
Una advertencia que vale para todo el texto: cada vez que aparezca una clase de recomendación (I, IIa, IIb, III) y un nivel de evidencia (A, B1, B2, C), eso es literalmente lo que dice la guía. Cuando se diga qué se hace en la sala, eso es lectura de CardioTeca y va marcado como tal. La guía no escribe protocolos de actuación.
Las tres cifras que ofrece para responder a la pregunta del paciente vienen de dos revisiones sistemáticas distintas, y conviene conocer su denominador antes de decirlas en voz alta.
Un acontecimiento adverso grave por cada 53.770 pacientes-hora en sesiones supervisadas a distancia. Procede de una revisión sistemática de 14 estudios aleatorizados con 2.012 participantes con enfermedad coronaria y programas de 3 meses a 1 año. No hubo ninguna muerte relacionada con el ejercicio [2].
Un acontecimiento cardiovascular mayor por cada 11.333 horas de entrenamiento en el entrenamiento interválico de alta intensidad realizado en centro. Sale de una revisión de 23 estudios con 1.117 participantes con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca: 547 asignados a alta intensidad y 570 a entrenamiento continuo moderado. En todo ese material hubo un solo acontecimiento cardiovascular mayor con alta intensidad, equivalente a uno por cada 17.083 sesiones, más un acontecimiento cardiovascular menor y tres no cardiovasculares, sobre todo molestias musculoesqueléticas [3].
Ningún acontecimiento adverso grave comunicado con entrenamiento continuo de intensidad moderada en centro, en esa misma revisión.
La salvedad la hace la propia guía y merece decirse entera: ningún estudio, ni solo ni sumado a los demás, ha tenido potencia suficiente para detectar diferencias en complicaciones raras entre el domicilio y el centro. Que no se hayan comunicado acontecimientos con entrenamiento moderado en centro no es lo mismo que haber demostrado que no ocurren.
Y un dato que se pierde si solo se leen las tablas de recomendaciones: los componentes que no son ejercicio, es decir el consejo nutricional, el apoyo psicológico, la deshabituación tabáquica y la optimización del tratamiento farmacológico, pueden empezar sin esperar. Ninguna de las situaciones que se enumeran más abajo detiene el programa: detienen el componente de ejercicio.
2 La tabla que debería estar colgada en la sala, línea a línea
La tabla de contraindicaciones de la guía, adaptada de un documento de consenso previo de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca [4], separa tres cosas que se confunden con facilidad: lo que impide hacer una prueba de esfuerzo y entrenar, lo que impide entrenar aunque la prueba sí pueda hacerse, y lo que no impide nada pero obliga a vigilar más. Lo que sigue reproduce el contenido de esas tres columnas y añade, en las dos columnas de la derecha, la interpretación fisiológica y la conducta práctica.
La primera columna de cada tabla es el contenido de la guía. Las columnas «Por qué frena» y «Qué se hace» son lectura de CardioTeca: la guía enumera las situaciones, no explica el mecanismo de cada una ni escribe la conducta. Se ofrecen porque una lista sin el porqué se aplica mal, no porque el documento las respalde.
Lo que impide hacer la prueba de esfuerzo y entrenar
| Situación (guía ESC 2026) | Por qué frena | Qué se hace |
|---|---|---|
| Fase precoz del síndrome coronario agudo, primeros 2 días | Ventana de máxima inestabilidad eléctrica y de remodelado inicial | Movilización en cama y sillón, e inicio de los componentes que no son ejercicio |
| Arritmias potencialmente mortales sin tratar | El esfuerzo es un desencadenante conocido y la prueba no aporta lo suficiente para compensar el riesgo | Se trata la arritmia y se replantea la indicación después |
| Insuficiencia cardíaca descompensada, durante la inestabilidad hemodinámica | Sin descongestión no hay reserva para responder a la carga | Se espera a la descongestión, la estabilidad y el tratamiento iniciado; entonces se empieza sin más demora |
| Hipertensión no controlada | El esfuerzo suma su propio incremento tensional sobre una cifra ya alta | Se ajusta el tratamiento y se vuelve a medir |
| Bloqueo auriculoventricular avanzado | La frecuencia no acompaña a la demanda y hay riesgo de pausa | Se resuelve el trastorno de conducción antes de programar nada |
| Miocarditis y pericarditis aguda | El ejercicio en fase inflamatoria se asocia a peor evolución y a arritmias | Se respeta el periodo de restricción que fije el cardiólogo responsable |
| Estenosis coronaria crítica | Isquemia previsible con cargas bajas | Se completa el estudio y, si procede, la revascularización |
| Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción grave | El esfuerzo aumenta el gradiente y puede provocar síncope | Se trata la obstrucción; la indicación se replantea después |
| Enfermedad sistémica aguda | Fiebre, infección o descompensación metabólica cambian la respuesta al esfuerzo | Se aplaza la sesión y se aprovecha para educación y revisión del tratamiento |
| Trombo intracavitario | Riesgo de embolia | Se espera a la resolución o a la anticoagulación eficaz |
Lo que impide entrenar, aunque la prueba de esfuerzo sí se pueda hacer
| Situación (guía ESC 2026) | Por qué frena | Qué se hace |
|---|---|---|
| Empeoramiento progresivo de la tolerancia al esfuerzo o disnea de reposo en los últimos 3 a 5 días | Es una descompensación en curso, aunque el paciente esté sentado y hablando con normalidad | No se entrena hoy y se avisa al médico responsable el mismo día. Frena la sesión, no el programa |
| Isquemia significativa con esfuerzo de baja intensidad, menos de 2 MET o menos de 50 W | El umbral isquémico está por debajo de las actividades de la vida diaria | Se replantea el estudio y la revascularización antes de prescribir carga |
| Diabetes descontrolada | Riesgo de hipoglucemia con el esfuerzo y de descompensación hiperglucémica | Se ajusta el tratamiento; el consejo nutricional y la educación siguen adelante |
| Embolia reciente | Situación clínica en evolución y riesgo de recurrencia | Se difiere el ejercicio hasta la estabilización y la anticoagulación eficaz |
| Tromboflebitis | Riesgo de progresión y de embolia con la movilización del miembro afectado | Tratamiento primero; después se reevalúa qué trabajo es posible |
| Fibrilación o flutter auricular de nueva aparición | La frecuencia con el esfuerzo es imprevisible y el riesgo embólico está sin cubrir | Se controla la frecuencia y se decide la anticoagulación antes de volver a entrenar |
| Estenosis aórtica sintomática | El gasto cardíaco está fijo y el esfuerzo puede provocar síncope | Se remite para valorar la intervención |
La segunda fila de esta tabla es la que más se beneficia de una ergometría bien hecha e interpretada: sin conocer a qué carga aparece la isquemia no se puede decidir si el paciente entra en esta columna o simplemente entrena por debajo de su umbral.
Lo que no impide nada, pero obliga a vigilar
| Situación (guía ESC 2026) | Por qué preocupa | Qué se hace |
|---|---|---|
| Aumento de más de 1,8 kg de peso en los últimos 1 a 3 días | Ningún cambio de composición corporal ocurre a esa velocidad: es agua. El umbral es el equivalente en kilogramos de las 4 libras del autocuidado clásico en insuficiencia cardíaca | Se explora la congestión, se pregunta por ortopnea y edemas, se avisa antes de entrenar y se valora ajustar el diurético |
| Descenso de la presión arterial sistólica con el esfuerzo | La sistólica debe subir con la carga. Que baje indica que el gasto no acompaña, por disfunción ventricular, isquemia extensa u obstrucción | Se detiene la progresión de la carga, se registra el dato y se comenta con el médico responsable antes de subir intensidad |
| Clase funcional IV de la NYHA | Síntomas en reposo: el margen entre la actividad tolerada y la descompensación es mínimo | Se arranca con volumen e intensidad muy bajos, sesiones cortas y fraccionadas, y con vigilancia continua |
| Arritmia ventricular compleja en reposo o con el esfuerzo | Marcador de inestabilidad eléctrica que el esfuerzo puede desenmascarar | Es una de las indicaciones de monitorización electrocardiográfica durante la sesión |
| Frecuencia cardíaca en decúbito supino mayor de 100 lpm | Taquicardia en reposo: puede ser descompensación, anemia, infección o hipovolemia | Se busca la causa antes de sumar la demanda del ejercicio |
| Comorbilidad previa que limite la tolerancia al esfuerzo | El factor limitante puede no ser el corazón, y entonces la prescripción cardiológica se queda corta o se pasa | Se identifica qué limita de verdad y se adapta el tipo de ejercicio, no solo la intensidad |
El primero: la guía no fija un umbral numérico para el descenso de la sistólica con el esfuerzo. En la práctica de la sala se considera anómalo que la sistólica no aumente con la carga o que caiga por debajo del valor de reposo, y ese criterio es el que se usa aquí; no está escrito en el documento. El segundo: esta tercera columna es exactamente la definición de «riesgo alto» a la que remite la recomendación de telemetría del apartado siguiente. Es decir, esta lista no solo dice a quién hay que mirar más: dice a quién se puede monitorizar.
3 Quién necesita centro, monitorización electrocardiográfica y arrancar bajo
Esta es la parte más práctica del documento y está donde menos gente mira: en el material suplementario. La guía publica allí una tabla que enumera, por categorías, las condiciones que aconsejan hacer el programa en un centro y monitorizar el electrocardiograma durante el entrenamiento. No es una lista de contraindicaciones: es una lista de a quién no conviene mandar a casa con una hoja de ejercicios.
| Categoría | Condiciones |
|---|---|
| Riesgo de arritmia | Antecedente de arritmias ventriculares sostenidas · extrasístoles ventriculares frecuentes o complejas · fibrilación auricular con respuesta rápida o variable · desfibrilador implantado recientemente para prevención secundaria de muerte súbita |
| Función cardíaca deteriorada | Insuficiencia cardíaca, con fracción de eyección reducida o preservada · valvulopatía grave, por ejemplo estenosis aórtica |
| Umbral isquémico desconocido o bajo | Angina inestable o empeoramiento reciente de los síntomas · isquemia documentada con carga baja · prueba de esfuerzo basal no concluyente o no realizada · descenso del ST o angina inducidos por el esfuerzo |
| Alteraciones autonómicas o de la conducción | Bradicardia, bloqueo cardíaco o incompetencia cronotropa · disfunción autonómica, por ejemplo neuropatía diabética o postrasplante |
| Después de implantar un dispositivo | Necesidad de evaluar el funcionamiento del dispositivo bajo estrés |
| Otras enfermedades de riesgo alto | Hipertensión pulmonar significativa · enfermedad renal avanzada o alteraciones electrolíticas · cardiopatía congénita compleja |
| Síntomas durante el ejercicio | Síncope o presíncope · oscilaciones marcadas de la presión arterial · fatiga o disnea excesivas con esfuerzo bajo |
Sobre la monitorización, la recomendación es más matizada de lo que suele aplicarse: la telemetría durante el entrenamiento puede considerarse en pacientes seleccionados de riesgo alto, para detectar arritmias, isquemia o respuestas hemodinámicas anómalas. Clase IIb, nivel de evidencia C. Y la nota al pie de esa recomendación define «riesgo alto» remitiendo a la tabla de contraindicaciones, es decir, a su tercera columna.
En muchas unidades la monitorización funciona como una política del servicio: se monitoriza a todo el que entra, o no se monitoriza a nadie porque no hay equipos suficientes. La guía propone otra cosa: una decisión individual, en el paciente que reúne alguna de las condiciones de la tabla suplementaria o alguno de los criterios de riesgo aumentado. Una clase IIb con nivel C significa exactamente eso: que puede considerarse, que la decisión es del equipo y que no hay estudios que permitan convertirlo en norma. Traducido a la sala: si en la unidad se monitoriza a todo el mundo, hay recursos que se están usando donde no cambian nada; si no se monitoriza a nadie, hay pacientes de la tercera columna que se están quedando sin una vigilancia que la guía respalda.
El material suplementario también fija los requisitos de estructura. Los que afectan a la seguridad son tres. Cuando se entrena a pacientes de riesgo alto, el programa debe funcionar a una distancia definida de los servicios de urgencias, con criterios explícitos de distancia y accesibilidad, y disponer de capacidad de reanimación inmediata en el propio centro. Debe haber protocolos escritos para gestionar y documentar los acontecimientos adversos y las reclamaciones. Y el centro tiene que celebrar reuniones de equipo regulares y evaluar sus resultados anualmente. Gestionar el programa según los estándares de estructura y proceso de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva, o los equivalentes nacionales, es recomendación de clase I con nivel de evidencia C.
4 Las cardiopatías congénitas que obligan a mirar dos veces
Cada vez llegan más adultos con cardiopatía congénita a los programas, y la guía es explícita: la rehabilitación cardíaca debería estandarizarse como parte de la prevención secundaria durante toda la vida en esta población. En el adulto y en el paciente de edad de transición con cardiopatía congénita y capacidad cardiorrespiratoria reducida, o tras cirugía cardíaca, es clase I con nivel de evidencia B1. El problema es que muchos siguen su control en entornos pediátricos donde la rehabilitación cardíaca se ofrece menos.
Para ellos, el material suplementario publica dos tablas que enumeran las situaciones que elevan el riesgo arrítmico y las anomalías con problemas potenciales de seguridad. Aquí van fundidas en una sola, porque en la sala se usan igual: como lista de comprobación antes de la primera sesión.
| Situación congénita | Por qué preocupa | Qué se comprueba antes de entrenar |
|---|---|---|
| Transposición de grandes arterias tras switch arterial | El reimplante coronario de la cirugía puede aumentar el riesgo de isquemia miocárdica o arritmias | Anatomía coronaria y evaluación funcional en la valoración previa |
| Tetralogía de Fallot corregida con antecedente de arritmias ventriculares | Riesgo aumentado de arritmias ventriculares y muerte súbita, sobre todo con dilatación del ventrículo derecho, insuficiencia pulmonar residual o cicatriz | Los episodios arrítmicos previos elevan ese riesgo y obligan a extremar la cautela |
| Anomalía de Ebstein con taquicardia ventricular documentada | Puede desarrollar arritmias, en especial con dilatación auricular derecha o vías accesorias | Evaluación individualizada del riesgo arrítmico |
| Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda | Isquemia miocárdica y muerte súbita, en particular con el esfuerzo | Perfusión coronaria y función ventricular, incluso tras la corrección quirúrgica |
| Coartación de aorta con aneurismas cerebrales conocidos o sospechados | El esfuerzo intenso puede aumentar el riesgo de rotura, sobre todo con presión arterial no controlada | Imagen neurovascular y control tensional antes de empezar |
| Ventrículo derecho sistémico | Tendencia a la disfunción ventricular y a las arritmias con el tiempo | Función del ventrículo derecho y situación del ritmo antes de prescribir |
| Disfunción ventricular derecha o izquierda grave | Intolerancia al esfuerzo, arritmias o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca con la actividad | Prueba de capacidad funcional y prescripción individualizada |
| Insuficiencia significativa de las válvulas auriculoventriculares sistémicas | Su progresión puede empeorar la dilatación ventricular, la capacidad funcional o las arritmias, sobre todo si no está corregida | La gravedad valvular y la función ventricular guían la decisión |
| Circulación de Fontan | Capacidad limitada de aumentar el gasto con el esfuerzo, por limitación de la precarga y presión venosa central elevada | El ejercicio es beneficioso, pero se introduce despacio y ajustado a la tolerancia |
5 El paciente con un dispositivo implantado
La guía dedica a este asunto una frase que conviene leer despacio: el equipo de rehabilitación tiene que conocer la programación del dispositivo, y muy en particular la frecuencia de corte a partir de la cual el desfibrilador administra terapia. Sin ese dato, prescribir intensidad es prescribir a ciegas. Está en el informe de la consulta de dispositivos, no en el de alta, y en muchas unidades no llega nunca a la hoja de prescripción.
El respaldo de la indicación es sólido. Tras el implante de un desfibrilador o de un dispositivo de resincronización, la rehabilitación cardíaca es clase I con nivel de evidencia B1 para mejorar la capacidad funcional. En un metaanálisis de 16 estudios aleatorizados con 2.053 participantes portadores de dispositivo, el entrenamiento mejoró el consumo de oxígeno pico en 2,08 mL/kg/min (IC 95% 1,44-2,73) en los portadores de desfibrilador y en 2,24 mL/kg/min (IC 95% 1,43-3,04) en los de resincronización, y la distancia recorrida en 6 minutos en 41,5 metros (IC 95% 15,2-67,8) en los portadores de desfibrilador. Lo más relevante para la conversación con el paciente: no hubo diferencia en el número de descargas entre los que entrenaron y los controles [5]. Ya habíamos comentado en CardioTeca los beneficios del ejercicio aeróbico en portadores de desfibrilador. Para el detalle del abordaje completo, la guía remite al documento de consenso conjunto de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva y la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco [6].
En el paciente muy debilitado, la guía contempla la electroestimulación muscular como forma de arrancar antes de poder entrenar de verdad, con supervisión estrecha y medidas de seguridad específicas si lleva un dispositivo implantado. La revisión sistemática que sostiene esa cautela reunió solo cuatro trabajos: en los tres estudios de seguridad, aplicada en los muslos, no hubo interferencia electromagnética con el funcionamiento del desfibrilador; la interferencia sí se describió en un caso clínico con dos pacientes con desfibrilador subpectoral y estimulación aplicada sobre la musculatura abdominal. Las condiciones que propone ese trabajo son concretas: comprobación de seguridad previa que descarte dependencia de estimulación, insuficiencia cardíaca aguda, angina inestable o episodio arrítmico ventricular en los tres meses anteriores; aplicación limitada a muslos y glúteos; pacientes cumplidores, sobre todo si va a hacerse en el domicilio; y revisión del dispositivo tras el primer uso para descartar interferencia [7].
6 El paciente operado del corazón
Tres frases de la guía con consecuencias inmediatas en la planta y en la primera semana del programa.
La valoración de la cicatrización esternal y de las heridas quirúrgicas es de importancia capital en el paciente operado del corazón, y forma parte de la exploración física de la valoración inicial. Condiciona directamente qué trabajo de miembro superior es posible y cuándo.
En el paciente con diabetes que ha pasado por cirugía cardíaca, un protocolo de control glucémico estricto en el postoperatorio reduce las complicaciones asociadas a la cirugía, en particular las de la herida quirúrgica [8]. Es una de las pocas medidas de la guía que se ejecuta antes de que el paciente llegue al gimnasio y que condiciona lo que se podrá hacer después.
Y hay una recomendación de clase I con nivel de evidencia B1 que fija el reloj: iniciar el entrenamiento o la movilización activa tan pronto como sea posible, si puede ser dentro de las primeras 4 semanas, tras cirugía cardiotorácica, para mejorar o preservar la capacidad funcional medida con la marcha de 6 minutos y el consumo de oxígeno pico [9]. La condición que pone el texto es la estabilidad cardiodinámica: respuesta normal de frecuencia y presión a la movilización activa, y ausencia de alteraciones electrocardiográficas mayores o de isquemia.
Tras síndrome coronario agudo, el programa debería empezar en los primeros 14 días y nunca más tarde de 30. Tras cirugía de revascularización coronaria, en los primeros 28 días y nunca más tarde de 42. Tras una descompensación de insuficiencia cardíaca, en cuanto haya descongestión, estabilidad hemodinámica, alta viable y tratamiento iniciado. El inicio precoz es clase I con nivel de evidencia C, y en el paciente ingresado por insuficiencia cardíaca descompensada el inicio precoz para reducir la mortalidad hospitalaria es clase IIa con nivel B2.
7 Fragilidad y comorbilidad: se criba, no se excluye
Aquí está la única recomendación de clase III de todo el documento, y merece leerse tal cual: no se recomienda excluir de la rehabilitación cardíaca a un paciente con indicación por motivo de fragilidad o comorbilidad. Va acompañada de dos recomendaciones de clase I en la misma tabla.
| Recomendación | Clase | Nivel |
|---|---|---|
| Rehabilitación cardíaca en el paciente con fragilidad e indicación, para mejorar su situación de fragilidad | I | B2 |
| Rehabilitación cardíaca en el paciente con comorbilidad e indicación, para abordar los aspectos propios de cada enfermedad y mejorar los resultados en salud | I | C |
| No excluir de la rehabilitación cardíaca por fragilidad ni por comorbilidad a quien tiene indicación | III | C |
| Adaptar el programa a la situación concreta de cada paciente con fragilidad o comorbilidad y gestionarlo en equipo multidisciplinar, para garantizar seguridad, eficacia y adherencia | I | C |
Con qué se mide la fragilidad
La guía reconoce que no existe una herramienta estandarizada para valorar la fragilidad en el contexto de la rehabilitación cardíaca, y remite a la llamada a la acción de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva, que propone la escala de fragilidad de Edmonton [10] y la escala clínica de fragilidad [11]. Añade la batería corta de rendimiento físico como herramienta para detectar limitaciones en el paciente mayor, y anota que la puntuación de fragilidad en insuficiencia cardíaca de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca está pendiente de la fase de validación.
Una precisión que ahorra confusión en la unidad: la guía cita la versión original de 7 puntos de la escala clínica de fragilidad, que es la del trabajo referenciado, mientras que la que se usa hoy de forma corriente es la revisada de 9 puntos. Si en la unidad ya se trabaja con la de 9, no hay que cambiar nada: es la misma escala actualizada.
En un metaanálisis de 34 trabajos con 19.360 participantes en programas de rehabilitación cardíaca, la prevalencia de fragilidad al ingreso fue del 46% (IC 95% 29-62%) medida con índice de fragilidad y del 40% (IC 95% 28-52%) medida con fenotipo de fragilidad. La fragilidad mejoró tras participar en el programa, con una diferencia de medias estandarizada de 0,68 (IC 95% 0,37-0,99), y se asoció a mayor mortalidad posterior [12].
En una serie de 243 pacientes que completaron un programa de fase II, 75 clasificados como frágiles, 70 con fragilidad intermedia y 98 sin fragilidad, todos los grupos mejoraron en prácticamente todas las medidas de función física, sin diferencias significativas entre ellos en marcha de 6 minutos, velocidad de la marcha ni fuerza de prensión; los frágiles mejoraron más que el resto en la prueba de levantarse y andar [13].
Y el contraste que ordena el esfuerzo. En 63.092 beneficiarios de Medicare dados de alta a cuidados posagudos tras un infarto, iniciaron rehabilitación cardíaca el 3% de los que eran dependientes frente al 21% de los independientes. Los dependientes tenían un 78% menos de probabilidad de iniciarla (IC 95% 0,18-0,28); los que necesitaban ayuda, un 60% menos; y los que solo necesitaban supervisión, un 51% menos [14].
Dicho de otro modo: quien más gana es quien menos entra. Ese es el argumento entero de la clase III.
Las limitaciones musculoesqueléticas, que están en casi todos
En una encuesta a 321 pacientes con indicación de rehabilitación cardíaca tras un episodio cardíaco, con edad media de 68 años, el 82% refería algún trastorno musculoesquelético en el momento del alta. La artrosis fue el diagnóstico más frecuente, en el 45%. El 52% declaraba dolor muscular o articular suficiente para limitar su capacidad de hacer ejercicio moderado, y el 37% tenía problemas de equilibrio, de los cuales el 45% había sufrido una caída en el año previo [15]. En ese estudio la inscripción no fue distinta entre quienes tenían y no tenían esas limitaciones, así que el problema no es que no lleguen: es que llegan y la prescripción no lo tiene en cuenta.
La guía responde con ejercicio de bajo impacto y trabajo de fuerza adaptado a la limitación musculoesquelética en el paciente con artrosis u otras enfermedades del aparato locomotor, y con entrenamiento del equilibrio y apoyo nutricional como parte del abordaje multimodal de la fragilidad.
Qué se monitoriza durante la sesión cuando hay comorbilidad
La guía lo detalla: el paciente con comorbilidad, en particular con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, enfermedad musculoesquelética o cáncer, puede necesitar monitorización más frecuente durante las sesiones. Enumera qué se vigila: frecuencia cardíaca, presión arterial, electrocardiograma, saturación de oxígeno y síntomas como disnea o fatiga. Y añade una precisión propia para la enfermedad renal crónica: puede requerir supervisión adicional por el equilibrio hidroelectrolítico.
El esquema de trabajo que propone la guía para esta población tiene tres pasos y se puede recitar de memoria: identificar la fragilidad y las comorbilidades relevantes, armonizar el programa con los protocolos de rehabilitación específicos de cada enfermedad (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, enfermedad inflamatoria crónica, ictus, trastornos musculoesqueléticos, arteriopatía periférica o cáncer, todos con clase I y nivel C) y personalizar según los objetivos de cuidado de ese paciente concreto. El objetivo declarado de los tres pasos es mejorar la seguridad, la adherencia y los resultados del programa.
Resumen
| Concepto | Lo que hay que retener |
|---|---|
| Las cifras para el paciente | 1 acontecimiento adverso grave por 53.770 pacientes-hora a distancia (14 estudios, 2.012 participantes); 1 por 11.333 horas con alta intensidad en centro (23 estudios, 1.117 participantes); ninguno comunicado con entrenamiento moderado continuo en centro |
| La salvedad | Ningún estudio tiene potencia para detectar diferencias en complicaciones raras entre domicilio y centro |
| La tabla de tres columnas | Lo que impide prueba y entrenamiento, lo que impide entrenar, y lo que solo obliga a vigilar. Son tres cosas distintas |
| Los dos avisos de la tercera columna | Ganar más de 1,8 kg en 1-3 días es agua, no grasa. Que la sistólica baje con el esfuerzo significa que el gasto no acompaña |
| Telemetría | Clase IIb, nivel C, solo en pacientes seleccionados de riesgo alto según la tercera columna de esa tabla |
| Quién necesita centro | Siete categorías en la tabla suplementaria S5, desde el riesgo arrítmico hasta los síntomas durante el ejercicio |
| Dispositivo implantado | Conocer la frecuencia de corte de terapia antes de prescribir intensidad. Clase I nivel B1 tras implante; sin diferencia en descargas entre quienes entrenan y los controles |
| Electroestimulación | Solo muslos y glúteos, con comprobación previa y revisión del dispositivo tras el primer uso |
| Operado del corazón | Cicatrización esternal en cada valoración, control glucémico estricto en el diabético, y movilización activa dentro de las primeras 4 semanas (clase I, nivel B1) |
| La única clase III | No excluir por fragilidad ni por comorbilidad a quien tiene indicación |
| Fragilidad | Prevalencia del 40-46% al ingreso. El frágil mejora igual o más que el no frágil, y es el que menos llega: 3% frente a 21% |
| Comorbilidad | Vigilar frecuencia, presión, electrocardiograma, saturación y síntomas. Supervisión adicional en la enfermedad renal crónica |
| El centro | Capacidad de reanimación inmediata in situ, proximidad definida a urgencias, protocolos de acontecimientos adversos y evaluación anual de resultados |
Preguntas frecuentes
¿Cuándo no se debe entrenar a un paciente en rehabilitación cardíaca?
La guía ESC 2026 separa tres situaciones. No se hace prueba de esfuerzo ni se entrena en los dos primeros días tras un síndrome coronario agudo, con arritmias potencialmente mortales sin tratar, insuficiencia cardíaca descompensada durante la inestabilidad hemodinámica, hipertensión no controlada, bloqueo auriculoventricular avanzado, miocarditis o pericarditis aguda, estenosis coronaria crítica, miocardiopatía hipertrófica con obstrucción grave, enfermedad sistémica aguda o trombo intracavitario. Contraindican el entrenamiento, aunque la prueba sí pueda hacerse, el empeoramiento progresivo de la tolerancia al esfuerzo o la disnea de reposo en los últimos 3 a 5 días, la isquemia con esfuerzos de menos de 2 MET o 50 W, la diabetes descontrolada, una embolia reciente, la tromboflebitis, la fibrilación o el flutter auricular de nueva aparición y la estenosis aórtica sintomática. Y se entrena con vigilancia reforzada, sin suspender, si el paciente ha ganado más de 1,8 kg en uno a tres días, si la presión sistólica baja con el esfuerzo, en clase funcional IV, con arritmia ventricular compleja o con frecuencia cardíaca en decúbito por encima de 100 lpm. Los componentes que no son ejercicio siguen adelante en todos los casos.
¿A qué pacientes hay que monitorizar el electrocardiograma durante la sesión?
La telemetría durante el entrenamiento es una recomendación de clase IIb con nivel de evidencia C, y solo en pacientes seleccionados de riesgo alto, definidos por la columna de riesgo aumentado de la tabla de contraindicaciones. El material suplementario de la guía añade una lista por categorías de las condiciones que aconsejan hacer el programa en un centro y monitorizar el electrocardiograma: riesgo de arritmia (arritmias ventriculares sostenidas previas, extrasístoles frecuentes o complejas, fibrilación auricular con respuesta rápida o variable, desfibrilador implantado recientemente para prevención secundaria), función cardíaca deteriorada, umbral isquémico desconocido o bajo, alteraciones autonómicas o de la conducción, periodo posterior al implante de un dispositivo, otras enfermedades de riesgo alto como la hipertensión pulmonar significativa o la enfermedad renal avanzada, y la aparición de síncope, oscilaciones tensionales marcadas o fatiga excesiva durante el ejercicio.
¿Es seguro el ejercicio en un paciente con desfibrilador implantado?
Sí, y la rehabilitación cardíaca tras el implante de un desfibrilador o de un dispositivo de resincronización es una recomendación de clase I con nivel de evidencia B1. En un metaanálisis de 16 estudios aleatorizados con 2.053 participantes portadores de dispositivo, el entrenamiento mejoró el consumo de oxígeno pico en 2,08 mL/kg/min en los portadores de desfibrilador y en 2,24 mL/kg/min en los de resincronización, con una mejora de 41,5 metros en la marcha de 6 minutos, y no hubo diferencia en el número de descargas entre quienes entrenaron y los controles. La condición previa que subraya la guía es que el equipo conozca la programación del dispositivo, y en particular la frecuencia de corte a partir de la cual se administra terapia, antes de fijar la intensidad del entrenamiento.
¿Qué significa que un paciente gane 1,8 kg en tres días antes de la sesión?
Ningún cambio de composición corporal ocurre a esa velocidad: ese peso es agua, y por tanto congestión hasta que se demuestre lo contrario. El umbral de 1,8 kg equivale a las 4 libras que se usan como señal de alarma en los planes de autocuidado en insuficiencia cardíaca. En la tabla de la guía ESC 2026 esta situación no contraindica el entrenamiento: figura en la columna de riesgo aumentado, la de los pacientes que sí entrenan pero con vigilancia reforzada. En la práctica conviene explorar la congestión, preguntar por ortopnea y edemas, avisar al médico responsable antes de empezar la sesión y valorar el ajuste del diurético.
¿Se puede excluir de la rehabilitación cardíaca a un paciente frágil?
No. Es la única recomendación de clase III de toda la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca: no se recomienda excluir del programa a un paciente con indicación por motivo de fragilidad o de comorbilidad. Los datos la respaldan. En un metaanálisis de 34 trabajos con 19.360 participantes, la prevalencia de fragilidad al ingreso fue del 40% al 46% según la herramienta empleada, y la fragilidad mejoró tras participar en el programa. En una serie de 243 pacientes, los frágiles mejoraron en función física igual o más que los no frágiles. Y sin embargo son los que menos llegan: entre 63.092 beneficiarios de Medicare dados de alta a cuidados posagudos tras un infarto, iniciaron rehabilitación el 3% de los dependientes frente al 21% de los independientes. Lo que sí hay que hacer es adaptar el programa, con trabajo de equilibrio, ejercicios de fuerza y apoyo nutricional, y gestionarlo en equipo multidisciplinar.
¿Qué tiene que tener una unidad de rehabilitación cardíaca para entrenar a pacientes de riesgo alto?
El material suplementario de la guía ESC 2026 lo concreta: cuando se entrena a pacientes de riesgo alto, el programa debe funcionar a una distancia definida de los servicios de urgencias, con criterios explícitos de distancia y accesibilidad, y disponer de capacidad de reanimación inmediata en el propio centro. Además debe contar con protocolos escritos para gestionar y documentar los acontecimientos adversos y las reclamaciones, celebrar reuniones de equipo regulares e informar de sus resultados de forma anual. Gestionar el programa de fase II según los estándares de estructura y proceso de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva, o los equivalentes nacionales, es una recomendación de clase I con nivel de evidencia C.
Bibliografía
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La seguridad en rehabilitación cardíaca tiene, desde la guía ESC 2026, una respuesta con cifras y una tabla que separa tres situaciones distintas: lo que impide hacer la prueba de esfuerzo y entrenar, lo que impide entrenar aunque la prueba se pueda hacer, y lo que solo obliga a vigilar más de cerca. A esa tabla se suman tres tablas del material suplementario que rara vez se abren: la que enumera qué paciente necesita programa en centro y monitorización electrocardiográfica durante el ejercicio, y las dos de cardiopatías congénitas con riesgo arrítmico. Con ellas, la telemetría deja de ser una política de servicio para convertirse en una decisión individual, el portador de desfibrilador deja de entrenar sin que nadie sepa su frecuencia de corte de terapia, el operado del corazón se moviliza dentro de las primeras 4 semanas, y el paciente frágil deja de quedarse fuera de un programa que, según la única recomendación de clase III de la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca, no puede negársele.
Ramón Bover Freire
