Consumo de alcohol y enfermedades cardiovasculares: Consenso AHA

El consumo de alcohol es una conducta generalizada a nivel mundial y particularmente elevada en Estados Unidos, donde el 85% de los adultos declara haber consumido alcohol alguna vez en su vida. Durante la pandemia de COVID-19, los patrones de consumo de alcohol se modificaron, con un aumento en el uso general y en el consumo excesivo. En 2020, hubo un aumento absoluto del 2,7% en cualquier tipo de consumo de alcohol y del 1% en el consumo excesivo. Estas cifras se han mantenido estables hasta 2022. La iniciación del consumo ocurre rápidamente en la adolescencia, alcanzando su punto máximo en los primeros años de la adultez. Aproximadamente el 22% de las personas mayores de 12 años informaron haber tenido episodios de consumo excesivo reciente, definido como el consumo de ≥5 bebidas para hombres o ≥4 para mujeres en una misma ocasión. A pesar de que la mayoría de las personas que consumen alcohol no desarrollan trastornos relacionados, se estima que las muertes anuales atribuibles al alcohol superan las 175.000 en Estados Unidos.

Definiciones, patrones y guías actuales para el consumo

En Estados Unidos, una bebida estándar contiene aproximadamente 14 gramos de alcohol puro. Las definiciones de bajo riesgo varían, pero generalmente se acepta que para los hombres menores de 65 años es ≤4 bebidas en un día y ≤14 por semana, mientras que para mujeres y hombres mayores de 65, el límite es ≤3 bebidas en un día y ≤7 por semana. La Organización Mundial de la Salud afirma que no existe un nivel seguro de consumo de alcohol, mientras que las guías de Canadá recomiendan beber menos como mejor opción. Las directrices de alimentación de Estados Unidos (2020-2025) mantienen una posición neutral respecto a los potenciales beneficios del consumo bajo. Las diferencias biológicas entre hombres y mujeres influyen en los efectos del alcohol, incluyendo la distribución corporal y el metabolismo de primer paso, lo que puede explicar por qué las mujeres presentan mayor vulnerabilidad a enfermedades inducidas por alcohol.

Farmacología y farmacocinética del alcohol

El etanol, la forma de alcohol consumida por humanos, posee propiedades farmacológicas complejas. Se absorbe principalmente en el intestino delgado y se distribuye rápidamente a órganos con alto flujo sanguíneo como el cerebro y el miocardio. Se metaboliza principalmente en el hígado por la enzima alcohol deshidrogenasa. La vida media del alcohol varía entre 4 y 5 horas, pero factores como la composición corporal, la función hepática y la genetica pueden alterar este proceso. A diferencia de otras sustancias, los efectos del alcohol difieren durante la fase ascendente y descendente de la concentración en sangre. El alcohol puede interactuar con múltiples sistemas neurotransmisores y generar interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas, afectando la eficacia de medicamentos cardiovasculares y la adherencia al tratamiento.

Metodologías en la investigación sobre alcohol y enfermedad cardiovascular

La mayoría de los estudios sobre consumo de alcohol y enfermedad cardiovascular han sido observacionales, con autoinforme de consumo, lo que limita la exactitud, especialmente en consumos elevados. Nuevas metodologías incluyen sensores transdérmicos de etanol, kits de orina y biomarcadores como la fosfatidiletanol. Se han implementado técnicas como la emulación de ensayos clínicos y la aleatorización mendeliana (MR), aunque estas también presentan limitaciones como pleiotropía, sesgos de ligamiento y falta de poder estadístico. Aún se necesita evidencia proveniente de ensayos clínicos controlados aleatorizados para establecer relaciones causales definitivas.

Alcohol y presión arterial

El consumo de 1 a 2 bebidas no tiene efecto significativo en la presión arterial a corto plazo. Sin embargo, a partir de 3 bebidas se observa un efecto bifásico: disminución de la presión arterial en las primeras 12 horas y aumento entre las 12 y 24 horas siguientes. Meta-análisis de 36 ensayos clínicos aleatorizados muestran que el consumo de ≤3 bebidas diarias incrementa de forma significativa la presión arterial sistólica y diastólica. La reducción del consumo a la mitad en personas que tomaban ≥6 bebidas al día conllevó disminuciones notables de la presión arterial. Además, el riesgo de hipertensión aumenta de forma lineal con el incremento del consumo, especialmente en mujeres, donde incluso 1 bebida diaria eleva el riesgo.

Alcohol y enfermedad arterial coronaria

La relación entre alcohol y enfermedad arterial coronaria es compleja. Estudios observacionales indican que consumos bajos o moderados pueden estar asociados a menor riesgo de infarto agudo de miocardio. Sin embargo, esta asociación varía con la definición de la enfermedad, los métodos de medición y el tipo de grupo de referencia. Por ejemplo, algunos estudios han mostrado menor riesgo de infarto con hasta 21 bebidas semanales, mientras que otros indican que a partir de 7 bebidas semanales hay un aumento de riesgo si se excluye el infarto de miocardio como variable. Además, el consumo episódico excesivo anula cualquier posible beneficio. Estudios con aleatorización mendeliana no encontraron asociaciones significativas entre alcohol y menor riesgo de enfermedad arterial coronaria.

Alcohol y accidente cerebrovascular

El consumo bajo o moderado (≤2 bebidas diarias) está asociado con una reducción modesta del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, consumos altos (≥3 bebidas diarias) se asocian con mayor riesgo de todos los tipos de accidente cerebrovascular. Un análisis de más de 600.000 bebedores actuales en 19 países mostró que cada 100 gramos semanales adicionales de alcohol incrementa el riesgo de ictus isquémico en 13%, de hemorragia intracerebral en 17% y de hemorragia subaracnoidea en 9%. Estos hallazgos se corroboran mediante estudios de aleatorización mendeliana.

Alcohol y arritmias

Existe evidencia consistente de que el consumo elevado de alcohol aumenta el riesgo de fibrilación auricular. Esta relación es lineal y no se ha identificado un umbral claro. Un ensayo aleatorizado mostró que la abstinencia reduce significativamente la carga de fibrilación auricular. En pacientes con fibrilación auricular paroxística, el consumo de alcohol se ha asociado con la aparición de episodios en las horas siguientes. En cuanto a otras arritmias como taquicardias supraventriculares o ventriculares, la evidencia es menos concluyente. El consumo moderado parece estar asociado con menor riesgo de enfermedad del nodo sinusal y enfermedades de conducción auriculoventricular.

Alcohol, miocardiopatía y falla cardíaca

El consumo excesivo de alcohol a largo plazo puede llevar a una miocardiopatía dilatada no genética, caracterizada por disfunción sistólica y diastólica. Aunque no se ha definido claramente una dosis umbral, estudios indican que consumir entre 7 y 15 bebidas diarias por un periodo de 5 a 15 años puede dañar la función ventricular. Existe una gran variabilidad interindividual en la susceptibilidad, probablemente por interacciones genéticas, como variantes truncantes en el gen TTN. Las mujeres podrían ser más vulnerables a dosis más bajas y duraciones más cortas de exposición. En cuanto a falla cardíaca, consumos bajos a moderados no se asocian con mayor riesgo, pero a partir de 21 bebidas semanales el riesgo aumenta significativamente. En personas con disfunción ventricular estructural, incluso 5 bebidas semanales pueden precipitar la progresión hacia falla cardíaca sintomática.

Consumo de alcohol en poblaciones especiales

Las mujeres, adultos mayores, jóvenes y personas con enfermedades crónicas como la diabetes presentan características particulares frente al consumo de alcohol. Las mujeres presentan mayor susceptibilidad a la toxicidad alcohólica. Los adultos mayores son propensos a interacciones medicamentosas y alteraciones metabólicas. En jóvenes, el consumo episódico excesivo se asocia con disfunción endotelial, calcificación coronaria, rigidez arterial y mayor riesgo de accidente cerebrovascular y arritmias. En personas con diabetes tipo 2, estudios pequeños muestran que el consumo bajo puede tener efectos beneficiosos leves sobre el perfil lipídico y la glucosa en ayunas, aunque los efectos sobre otros marcadores cardiovasculares son inconsistentes.

Mecanismos fisiológicos y factores mediadores

El alcohol afecta el sistema cardiovascular a través de varios mecanismos: influye en los perfiles lipídicos, factores hemostáticos, marcadores inflamatorios, adipocinas y parámetros glucémicos. Por ejemplo, se ha observado un aumento de lipoproteína de alta densidad y adiponectina con consumo moderado. Además, el consumo de alcohol puede reducir la agregación plaquetaria a bajas dosis, mientras que el consumo alto la aumenta. Otros factores mediadores incluyen el estado socioeconómico, el consumo durante las comidas y la coexistencia de otros factores de riesgo. Estudios indican que el consumo con las comidas y la preferencia por vino pueden modificar el efecto del alcohol sobre la mortalidad cardiovascular, especialmente en personas de bajo nivel socioeconómico.

Educación al paciente

La educación sobre el consumo de alcohol debe centrarse en la comunicación clara de los riesgos, enfatizando que incluso el consumo moderado puede no ser beneficioso y que el exceso es claramente perjudicial. Se debe instruir sobre los límites de consumo considerados de bajo riesgo, los efectos sobre la presión arterial, el riesgo de arritmias y la progresión hacia falla cardíaca. En pacientes con condiciones cardiovasculares existentes, se debe recomendar la reducción o abstinencia del consumo. Además, es fundamental contrarrestar los mensajes erróneos que sugieren beneficios cardioprotectores del alcohol, los cuales pueden inducir a comportamientos de riesgo.

Conclusión y brechas en el conocimiento

Existe consenso en que el consumo elevado y episódico de alcohol es perjudicial para la salud cardiovascular. La abstinencia y la reducción del consumo pueden mejorar la presión arterial y disminuir el riesgo de diversas enfermedades cardiovasculares. No obstante, persisten muchas incertidumbres respecto a los efectos del consumo leve o moderado. Las futuras investigaciones deben abordar los efectos diferenciales por tipo de bebida, el contexto del consumo (con comidas, con medicamentos), la interacción con otros factores como la genetica y la salud metabólica, y el desarrollo de estrategias eficaces para el cambio de comportamiento. Es imprescindible realizar ensayos clínicos aleatorizados que establezcan con certeza los efectos del consumo leve o moderado de alcohol sobre la salud cardiovascular.