Recientemente se publicó este estudio donde se han examinado nuevos biomarcadores proteicos relacionados con un peor pronóstico en pacientes en shock cardiogénico. Cuatro proteínas se relacionaron con una mayor mortalidad a corto plazo. Su presencia, añadida a las escalas de riesgo habitual (CardShock y IABP-SHOCK II), mejoraría la capacidad predictiva de éstas y reforzaría el rol de la respuesta inflamatoria en este grupo de pacientes.
Mientras que la aplicación de nuevas medidas terapéuticas en pacientes en shock cardiogénico ha fracasado en su objetivo de reducir su mortalidad, la cual permanece inevitablemente estable alrededor del 40-50%, nuevos biomarcadores han sido objeto de estudio para mejorar la identificación de pacientes con un peor pronóstico a corto plazo.
En este estudio, liderado por el Hospital Germans Trías i Pujol de Barcelona, se seleccionó un conjunto de proteínas plasmáticas procedente de pacientes en shock cardiogénico con el fin de encontrar nuevos marcadores que permitan identificar de manera precoz a aquellos pacientes con un peor pronóstico, lo que podría ayudar a calibrar el esfuerzo terapéutico y ampliar el conocimiento de su fisiopatología.
Para ello, se analizaron las muestras de suero procedente de una cohorte de pacientes en shock cardiogénico (48 pacientes en shock cardiogénico secundario a infarto de miocárdico). Aplicando espectrometría de masas a 2.000 proteínas, se seleccionaron 51 de ellas cuya proporción era desigual entre supervivientes y no supervivientes o que hubieran demostrado tener una relevancia clínica en estudios previos. Para evaluar la capacidad predictiva de los posibles biomarcadores, se llevó a cabo un proceso de validación en una cohorte multicéntrica independiente (97 pacientes en shock cardiogénico de causa isquémica y no isquémica). Finalmente, fueron cuatro proteínas las asociadas a un peor pronóstico: proteína transportadora de ácidos grasos hepática, beta-2-microglobulina, fructosa-bisfosfato aldolasa B y proteína plasmática inhibidora de C1. Así se obtuvo un nuevo modelo de evaluación de riesgo en pacientes en shock cardiogénico denominado CS4P (Cardiogenic Shock 4 Proteins).
La nueva escala de riesgo permite predecir aquellos pacientes que presentarán una mayor mortalidad a corto plazo con un AUC=0,83. Al combinar dicha escala con las escalas CardShock e IABP-SHOCK II, escalas de riesgo basados en parámetros clínicos y analíticos, la capacidad de predicción de mortalidad aumentaba de 0,78 a 0,84 y de 0,73 a 0,80, respectivamente. La conclusión de los autores es que aunque la escala CS4P presenta un perfil predictivo óptimo, sólo la futura realización de ensayos clínicos prospectivos puede determinar el verdadero valor de un manejo terapéutico guiado por los biomarcadores CS4P.
Varios puntos a favor y alguno en contra pueden extraerse de este trabajo, siendo la mayoría de ellos resumidos de forma excelente en la editorial que acompaña a este artículo por López-Sobrino y colaboradores. Como la Dra López-Sobrino indica, este trabajo corrobora el rol fundamental en la fisiopatología del shock cardiogénico de la respuesta inflamatoria sistémica. Estas cuatro proteínas son resultado de una disfunción multiorgánica, activación inmunitaria e inflamación sistémica. Es por ello que este estudio amplía la fisiopatología más allá del concepto clásico de fallo ventricular. Por otro lado, esta nueva escala de riesgo ha sido validada en dos cohortes de pacientes en shock cardiogénico, las cuales variaban en su etiología, lo cual habla de la robustez de sus resultados. Pero a pesar de lo previamente descrito, estos resultados deben ser tomados con cautela. Poco se conoce de los factores cinéticos que afectan a la concentración de estas proteínas en sangre. Un elevado porcentaje de pacientes, un 31% y un 21% en cada cohorte, habían presentado una parada cardiorrespiratoria cuya mortalidad puede estar relacionada más por la afectación neurológica que por la afectación cardíaca pudiendo estar el patrón proteico influido por la primera. Únicamente la beta-2-microglobulina puede ser medida en la práctica clínica, el resto de las proteínas únicamente está aprobada su medición con fines de investigación.
En conclusión, se trata de un artículo que identifica nuevos predictores de mal pronóstico a corto plazo en pacientes en shock cardiogénico y que amplía la fisiopatología de una entidad cuya mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos, no ha sido posible disminuir. Es por ello por lo que abre una nueva puerta a la identificación precoz de pacientes que pueden beneficiarse de terapias avanzadas como la implantación de soporte mecánico circulatorio.
Referencias:
- Eur Heart J.- Protein-based cardiogenic shock patient classifier.
- Eur Heart J (editorial).- Predicting outcomes in cardiogenic shock: are we at risk of having too many scores but too little information?
Comentario del Dr. Pedro L. Cepas-Guillén
Licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid (2009-2015). Residente de Cardiología en Hospital Clinic de Barcelona. Diplomado en Estadística en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de Barcelona. Twitter: @pedro_cepas.
