La inactividad física es uno de los factores de riesgo modificables más determinantes para la morbilidad y la mortalidad a escala mundial. Se estima que un tercio de la población adulta no alcanza los niveles recomendados de actividad física, y los pacientes con enfermedades no transmisibles (ENT) son quienes presentan las cifras más bajas. Las ENT incluyen las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes mellitus, y su desarrollo y progresión están directamente relacionados con el sedentarismo. Paradójicamente, los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes de forma continua rara vez incorporan de manera sistemática la evaluación y la prescripción de actividad física en su práctica habitual.
A pesar de que el 92% de los profesionales encuestados durante el Congreso Mundial de Fisioterapia Deportiva (WCSPT) de 2022 reconoció que abordar la actividad física forma parte de su rol profesional, solo el 49% utilizaba alguna herramienta específica para cuantificarla. Este vacío entre intención y práctica motivó el desarrollo del consenso ACTIVATE, impulsado por la Federación Internacional de Fisioterapia Deportiva (IFSPT), cuyo objetivo fue generar recomendaciones concretas y aplicables para que cualquier profesional sanitario pueda evaluar, prescribir y promover la actividad física cuando consulta a pacientes con ENT.
Metodología del consenso
El proceso ACTIVATE se estructuró en siete pasos y contó con la participación de 27 expertos (15 mujeres y 12 hombres) procedentes de 13 países en cinco continentes, con perfiles que incluyeron fisioterapeutas, médicos, investigadores y tres representantes de pacientes con ENT. Se combinó el método de apropiación RAND/UCLA con la técnica Delphi, siguiendo las directrices ACCORD para la comunicación de estudios de consenso y el listado CREDES para la notificación del proceso Delphi.
Como base de las declaraciones, se realizaron tres revisiones paraguas rápidas de la literatura científica disponible entre diciembre de 2023 y julio de 2024, centradas en tres preguntas clave: cómo evaluar, cómo prescribir y cómo promover la actividad física en pacientes con ENT en la práctica clínica. El proceso Delphi constó de dos rondas de votación electrónica anónima mediante una escala Likert de 9 puntos, más una sesión plenaria en línea. Se estableció acuerdo positivo cuando el 75% o más de los expertos situaban un enunciado en el rango «importante» (7-9) y menos del 15% lo clasificaban como «no importante» (1-3). De los 19 enunciados que alcanzaron acuerdo positivo, ninguno recibió menos del 80% de apoyo.
Evaluación de la actividad física en consulta
Seis enunciados sobre evaluación lograron acuerdo positivo. El primero establece que la valoración de la actividad física debe considerarse en cualquier paciente que acuda a consulta, aunque reconoce que en casos donde el nivel de actividad es claramente elevado (por ejemplo, en deportistas) puede no ser necesaria su aplicación formal. Los expertos destacaron que el profesional sanitario debe priorizar siempre el motivo de consulta principal, de manera que la evaluación de la actividad física no lo desplace ni interfiera.
Dos enunciados alcanzaron un acuerdo del 100%: que las herramientas de evaluación deben ser rápidas y sencillas de administrar, y que los datos obtenidos deben quedar registrados en la historia clínica del paciente. La mayoría de los expertos (58%) recomendó que la evaluación no supere entre 1 y 5 minutos, lo que facilita su integración en la rutina de cualquier consulta. Entre las herramientas sugeridas figuran el Cuestionario Internacional de Actividad Física en su versión abreviada (IPAQ-SF) y el Physical Activity Vital Sign, instrumentos que los pacientes pueden cumplimentar en la sala de espera. También se propone aprovechar los datos de dispositivos de autorregistro, como pulseras de actividad o teléfonos inteligentes, cuando el paciente los utilice.
Con un 96% de acuerdo, los expertos respaldaron que la evaluación debe cuantificar el tiempo dedicado en minutos a actividad física de intensidad moderada a vigorosa por semana, con el objetivo de identificar a quienes no alcanzan las recomendaciones de la OMS de 150-300 minutos semanales de actividad moderada o 75 minutos de actividad vigorosa. Con idéntico porcentaje, se acordó evaluar también si el paciente realiza ejercicios de fortalecimiento muscular de los grupos principales al menos dos días a la semana, conforme a las mismas recomendaciones internacionales.
Prescripción de actividad física
Nueve enunciados sobre prescripción alcanzaron consenso, todos ellos con un apoyo igual o superior al 80%. El consenso ACTIVATE establece que la prescripción de actividad física debe facilitarse a todos los pacientes con ENT que no cumplan las guías de la OMS, y debe hacerse por escrito, de manera análoga a la prescripción farmacológica. Este planteamiento, apoyado por el 84% de los expertos, otorga a la actividad física el mismo estatus terapéutico que cualquier otra intervención clínica.
La prescripción debe detallar cuatro componentes fundamentales: la frecuencia (por ejemplo, cinco días a la semana), la intensidad (por ejemplo, moderada a vigorosa para actividad aeróbica), la duración (por ejemplo, 30 minutos por sesión) y el tipo de ejercicio (por ejemplo, caminata, ciclismo o ejercicios de fuerza con peso corporal). Este formato estructurado permite personalizar el plan en función del estado de forma, las preferencias y el contexto de vida de cada paciente.
Con un 92% de acuerdo, los expertos respaldaron la incorporación de técnicas de cambio conductual (TCC) en la prescripción, tales como el establecimiento de objetivos, el autorregistro mediante dispositivos, el apoyo social y la planificación de la acción. Con el mismo porcentaje, se apoyó proporcionar material educativo (folletos, guías o referencias a recursos digitales de instituciones como la ISPAH o la OMS). Asimismo, con un 85% de acuerdo, se recomienda derivar a los pacientes con ENT inactivos a programas o profesionales especializados en actividad física, como esquemas de derivación a ejercicio, programas comunitarios o iniciativas de referencia internacional.
Promoción y seguimiento de la actividad física
Dos enunciados sobre promoción alcanzaron acuerdo positivo. El primero, con un respaldo unánime del 100%, establece que la promoción de la actividad física debe sostenerse durante períodos prolongados, de entre 6 y 12 meses, en los pacientes que no cumplen las recomendaciones de la OMS. Este enfoque responde a los resultados de las revisiones paraguas realizadas, que indican que las intervenciones con componentes de cambio conductual, como el asesoramiento y el uso de herramientas digitales, logran mantener entre el 60% y el 80% del incremento en actividad física medida con dispositivos al menos durante tres meses, aunque el efecto tiende a disminuir en seguimientos más prolongados, como los realizados a los 12 meses.
El segundo enunciado, con un 92% de apoyo, subraya la necesidad de realizar seguimientos periódicos para acompañar al paciente en la integración de la actividad física en su vida diaria. La mayoría de los expertos (46%) consideró que cada contacto de seguimiento puede resolverse en tan solo 1 a 5 minutos, lo que refuerza la viabilidad de su aplicación en entornos con agendas clínicas ajustadas.
Comunicación empática como eje transversal
El enunciado con mayor consenso de todo el proceso (100%) fue de carácter transversal y se aplica a las tres dimensiones: evaluación, prescripción y promoción. Los profesionales sanitarios deben emplear una comunicación empática y de apoyo para crear un entorno positivo y no amenazante en cualquier interacción relacionada con la actividad física. Este principio, alineado con el enfoque «make every contact count» («aprovecha cada contacto») y con los modelos de atención centrada en el paciente, reconoce que la motivación y la autoeficacia del paciente son determinantes del cambio conductual sostenido, y que la actitud del profesional tiene una influencia directa sobre ambas.
Enunciados que no alcanzaron consenso
Siete enunciados no lograron acuerdo positivo. Entre los aspectos debatidos sin resolución figuraron la elección entre autoevaluación subjetiva o medición objetiva con dispositivos, el uso de plantillas predefinidas de prescripción, el papel específico de cada categoría de profesional sanitario en la prescripción y supervisión del ejercicio, la responsabilidad de garantizar el cumplimiento de las guías de la OMS, y la implementación de incentivos económicos o sociales para mantener la actividad física. Estas discrepancias reflejan la heterogeneidad de los sistemas sanitarios y los contextos clínicos a escala internacional.
Limitaciones
El consenso reconoce explícitamente varias limitaciones. La composición del panel puede introducir sesgos, ya que el interés de los expertos en la actividad física puede ser superior al del conjunto de los profesionales sanitarios. Las revisiones paraguas realizadas se circunscribieron a la literatura indexada en PubMed y pueden no haber capturado estudios relevantes de otras fuentes. Los tres pacientes consultados no necesariamente representan la diversidad de perspectivas de todos los pacientes con ENT. Finalmente, el consenso se centró en la promoción de la actividad física y no abordó la reducción del sedentarismo, pese a que las guías de la OMS también incluyen recomendaciones al respecto.
Mensajes clave
- La evaluación de la actividad física debe considerarse en cualquier paciente que acuda a consulta, usando herramientas rápidas de entre 1 y 5 minutos, y los resultados deben quedar registrados en la historia clínica.
- La prescripción de actividad física debe facilitarse por escrito a los pacientes que no alcanzan las recomendaciones de la OMS, especificando frecuencia, intensidad, duración y tipo de ejercicio, de forma análoga a la prescripción farmacológica.
- Las técnicas de cambio conductual, el material educativo y la derivación a programas especializados son componentes esenciales de una prescripción de actividad física efectiva.
- La promoción debe sostenerse durante 6 a 12 meses, con seguimientos periódicos que apoyen la integración del ejercicio en la vida cotidiana del paciente.
- La comunicación empática y de apoyo es el eje transversal que articula todo el proceso de evaluación, prescripción y promoción de la actividad física en consulta.
Relevancia y aplicación clínica
El consenso ACTIVATE ofrece un marco práctico y trasladable a cualquier entorno clínico donde se atiendan pacientes con enfermedades no transmisibles, incluidas las cardiovasculares. Para el cardiólogo, la integración sistemática de una evaluación breve de la actividad física en cada visita puede contribuir a identificar a pacientes con riesgo elevado, ajustar el plan terapéutico global y complementar las intervenciones farmacológicas con una herramienta de probado beneficio sobre la morbimortalidad cardiovascular. La equiparación de la prescripción de actividad física con la farmacológica supone un avance conceptual relevante, que eleva el ejercicio al rango de intervención terapéutica estructurada y documentada.
Desde el punto de vista operativo, las herramientas breves de cuantificación validadas pueden incorporarse sin dificultad a los flujos de consulta existentes, por ejemplo durante el tiempo de espera o en el contexto de la primera visita. La derivación a programas de ejercicio supervisado o a profesionales especializados amplía las opciones terapéuticas, en especial para pacientes con enfermedades crónicas complejas o con baja adherencia al ejercicio autónomo.
La inclusión de técnicas de cambio conductual en la prescripción, junto con el seguimiento a medio y largo plazo, responde a la constatación de que las ganancias en actividad física se consolidan mejor cuando las intervenciones son sostenidas en el tiempo y contemplan las preferencias, el contexto vital y los objetivos individuales de cada paciente. La incorporación de las recomendaciones ACTIVATE en los programas de formación de pregrado y posgrado de los profesionales sanitarios resulta determinante para que las próximas generaciones de clínicos adopten la actividad física como un componente ineludible de la atención integral al paciente con enfermedades crónicas.
Referencias:
Ramón Bover Freire
