La miocardiopatía mediada por fibrilación auricular constituye una de las pocas causas potencialmente reversibles de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo, una vez normalizada la fracción de eyección tras el control del ritmo, persiste una pregunta clave en la práctica clínica: ¿debemos mantener indefinidamente el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca o es posible retirarlo de forma segura? El ensayo WITHDRAW-AF aborda de manera directa esta cuestión.
Este estudio multicéntrico y aleatorizado, desarrollado entre 2021 y 2024, incluyó pacientes con miocardiopatía inducida por fibrilación auricular que habían logrado la normalización de la FEVI tras una estrategia efectiva de control del ritmo. Los participantes fueron asignados de forma aleatoria (1:1) a retirada precoz del tratamiento o a continuación de la terapia durante 6 meses antes de una retirada diferida, siguiendo un diseño cruzado. Este planteamiento permitió comparar de forma directa el impacto de suspender la medicación frente a mantenerla durante un mismo intervalo temporal. El objetivo primario fue evaluar, mediante resonancia magnética cardiaca, el mantenimiento de una FEVI ≥50% a los 6 meses. Durante ese periodo, el grupo de retirada precoz permanecía sin tratamiento, mientras que el grupo control continuaba con la terapia. Entre los objetivos secundarios se incluyeron parámetros de remodelado cardiaco, estado funcional, biomarcadores, calidad de vida y recurrencia de arritmias, analizando las diferencias entre fases con y sin tratamiento. El seguimiento total fue de 12 meses, lo que permitió valorar no solo el impacto a corto plazo de la retirada, sino también su repercusión clínica a medio plazo en un contexto de disfunción ventricular potencialmente reversible.
Entre julio de 2021 y mayo de 2024 se reclutaron 60 pacientes, con una mediana de edad de 60 años, todos ellos con fibrilación auricular persistente de menos de un año de evolución y en ritmo sinusal estable durante al menos 6 meses tras el control del ritmo —ablación con catéter en el 97%—. Todos completaron la retirada terapéutica y el seguimiento previsto. En la primera comparación, el 90% de los pacientes asignados a retirada mantuvo una FEVI ≥50% a los 6 meses, frente al 100% de aquellos que continuaron con tratamiento. La resonancia magnética confirmó la ausencia de diferencias significativas en la FEVI al final de la fase de aleatorización (58% en el grupo de retirada frente a 59% en el grupo que mantuvo tratamiento; p = 0,236), sin cambios relevantes a lo largo del seguimiento. Tampoco se objetivaron diferencias en parámetros ecocardiográficos, niveles de NT-proBNP, estado funcional, calidad de vida ni carga arrítmica al comparar periodos con y sin tratamiento en la población global.
Como conclusión, no todas las insuficiencias cardiacas con FEVI recuperada comparten el mismo pronóstico ni la misma necesidad de tratamiento crónico. En el contexto de miocardiopatía mediada por arritmia, especialmente en ausencia de datos de daño estructural persistente, la retirada escalonada del tratamiento podría ser factible y segura en pacientes cuidadosamente seleccionados.
No obstante, los resultados deben interpretarse con prudencia, dado el tamaño muestral limitado y el perfil altamente seleccionado de los participantes. WITHDRAW-AF no avala una retirada sistemática del tratamiento de insuficiencia cardiaca, pero sí introduce un cambio de perspectiva: abre la puerta a una estrategia individualizada, basada en la etiología, la estabilidad del ritmo y la recuperación sostenida de la función ventricular, siempre bajo un seguimiento estrecho.
Referencias:
Beatriz Sánchez Sauce
