Sodio urinario para guiar la diuresis en insuficiencia cardiaca aguda: encuesta nacional española

La congestión es la manifestación clínica dominante de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) y una causa principal de hospitalización. Los diuréticos constituyen el pilar del tratamiento para incrementar la excreción de sodio y recuperar la euvolemia, pero la resistencia diurética es frecuente y se asocia a peores resultados clínicos. El sodio urinario (NaU) ha emergido como marcador objetivo de la respuesta diurética: valores bajos tras la administración del diurético se relacionan con deterioro de la función renal, persistencia de la congestión y mayor morbimortalidad.

Los ensayos ENACT-HF y PUSH-AHF han demostrado que una estrategia guiada por NaU mejora la natriuresis y acelera la descongestión, sin aumentar eventos adversos renales ni hemodinámicos. En coherencia con estos datos, el consenso de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología de 2025 propone algoritmos prácticos de titulación diurética basados en umbrales de NaU. Sin embargo, su implementación real y la variabilidad entre especialidades permanecían poco estudiadas en España.

Diseño del estudio y participantes

Se realizó una encuesta electrónica nacional transversal en junio de 2025, dirigida a médicos de cardiología, medicina interna, urgencias y nefrología implicados en el manejo de la ICA. Respondieron 413 médicos procedentes de 165 hospitales: 138 (33%) cardiólogos, 159 (39%) internistas, 78 (19%) urgenciólogos y 38 (9%) nefrólogos. El cuestionario evaluaba la frecuencia y el momento de la medición del NaU, los umbrales empleados para definir resistencia diurética, las estrategias terapéuticas ante valores bajos y las barreras percibidas.

Resultados principales

El 70% de los encuestados refirió utilizar el NaU para guiar la diuresis intravenosa durante el ingreso por ICA; sin embargo, solo el 18% lo hacía de forma sistemática. El uso en el ámbito ambulatorio o de seguimiento fue notablemente inferior: únicamente el 32% aplicaba esta estrategia, y solo el 6% de manera habitual.

Variabilidad entre especialidades

Se observaron diferencias significativas entre especialidades. Los nefrólogos mostraron la mayor tasa de adopción, tanto en el entorno hospitalario (90%) como en el ambulatorio (61%), siendo también quienes lo utilizaban con mayor frecuencia de forma sistemática (32% «siempre o casi siempre»). Por el contrario, solo el 58% de los urgenciólogos refirió emplearlo alguna vez, probablemente por diferencias en familiaridad, flujo de trabajo y formación. En los entornos no urgentes —unidades de insuficiencia cardiaca, planta, consultas externas— no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso hospitalario del NaU.

Umbrales y estrategias terapéuticas

El umbral más empleado para definir la resistencia diurética fue <50 mmol/l (48%), seguido de <70 mmol/l (35%). Un 13% de los encuestados reconoció incertidumbre sobre el punto de corte adecuado, proporción que ascendía al 33% entre los urgenciólogos.

Ante valores bajos de NaU, el 56% optaría por escalar la dosis del diurético de asa y el 37% añadiría un diurético tiazídico. El uso de acetazolamida fue muy minoritario (3%), lo que sugiere un conocimiento limitado de su papel emergente. Las estrategias difirieron significativamente según especialidad: cardiólogos y urgenciólogos tendían a maximizar primero la dosis del diurético de asa, mientras que internistas y nefrólogos añadían tiazidas con mayor frecuencia.

Percepción de utilidad y barreras

La mayoría de los participantes (78%) consideró el NaU una herramienta valiosa para optimizar la terapia diurética. Los beneficios más citados fueron la mejora de la natriuresis o la diuresis (70%), la descongestión más rápida (67%) y su utilidad como marcador pronóstico o de resistencia diurética (45%). El 35% estimó que su uso podría reducir las rehospitalizaciones.

Las principales barreras identificadas fueron la ausencia de protocolos estandarizados (59%), la falta de formación (52%), la inercia terapéutica (51%) y las limitaciones logísticas o de flujo de trabajo (48%). Cerca de la mitad de los encuestados reconoció una percepción de baja prioridad clínica para esta estrategia, especialmente entre nefrólogos (58%) y urgenciólogos (47%).

Mensajes clave

• El 70% de los médicos utiliza el sodio urinario para guiar la diuresis en la ICA hospitalizada, pero solo el 18% lo hace de forma sistemática.
• El uso ambulatorio es marcadamente inferior (32%), con amplias diferencias entre especialidades.
• Los nefrólogos presentan la mayor tasa de adopción en ambos entornos, mientras que urgencias muestra los índices más bajos.
• El umbral de <50 mmol/l es el más utilizado para definir resistencia diurética, aunque existe incertidumbre notable entre urgenciólogos.
• La falta de protocolos estandarizados, la escasa formación y la inercia terapéutica son las barreras más frecuentes para su implementación.

Relevancia clínica

Esta encuesta nacional pone de manifiesto que, pese al respaldo de las guías europeas y de estudios prospectivos recientes, el uso del sodio urinario para guiar la terapia diurética en la ICA sigue siendo inconsistente en España. La variabilidad entre especialidades refleja diferencias en formación, cultura clínica y disponibilidad de protocolos, más que en el acceso a la prueba en sí.

Aplicación práctica

La integración del NaU en las vías clínicas de la ICA requiere el desarrollo de protocolos estandarizados accesibles para todas las especialidades implicadas, junto con iniciativas formativas específicas. La disponibilidad de pruebas en el punto de atención y el apoyo a la decisión clínica podrían facilitar una adopción más uniforme y reducir la variabilidad interprofesional.

Impacto en la práctica clínica

Una implementación más amplia y sistemática del sodio urinario como herramienta de monitorización diurética podría mejorar la descongestión, acortar la estancia hospitalaria y, potencialmente, reducir las rehospitalizaciones por ICA. Superar las brechas educativas y reducir la inercia terapéutica son pasos ineludibles para consolidar esta estrategia como estándar de cuidado en el manejo multidisciplinar de la insuficiencia cardiaca aguda.