La sesión analiza las nuevas guías europeas de fibrilación auricular 2024 y las controversias generadas en los meses posteriores a su publicación. Las guías implementan un enfoque novedoso centrado en el paciente, multidisciplinar y basado en decisiones compartidas, representado por el acrónimo CARE: manejo de Comorbilidades, Avoid (evitar) riesgo embólico, control de Ritmo/frecuencia y Evaluación periódica.
Entre las nuevas recomendaciones clase IA destacan: uso de inhibidores SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca independientemente de la fracción de eyección, anticoagulación en alto riesgo embólico, preferencia por anticoagulantes de acción directa en cardioversión, y la ablación con catéter, que constituye la gran ganadora al pasar de recomendación IIA-B a IA. Un cambio controvertido es la eliminación del sexo femenino como factor de riesgo en el score CHA2DS2-VASc, que pasa a denominarse CHA2DS2-VA, basándose en un único artículo que sugiere riesgo embólico similar entre géneros.
Controversias sobre estratificación del riesgo embólico
Los estudios NOAH-AFNET y ARTESIA han generado importantes dudas sobre la estratificación tradicional del riesgo. Ambos ensayos evaluaron anticoagulación en fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivos en pacientes con CHA2DS2-VASc medio de 4 puntos. Sorprendentemente, el riesgo embólico resultó inferior al 1% anual, mientras el riesgo hemorrágico fue significativamente mayor, cuestionando si pacientes con CHA2DS2-VASc de 2-3 requieren realmente anticoagulación sistemática.
Estudios poblacionales recientes de Canadá y Finlandia muestran que el riesgo embólico en mujeres con fibrilación auricular ha disminuido hasta un 32% en la última década, frente a solo 7% en hombres, sin explicación clara. Las hipótesis incluyen diagnóstico más precoz, mejor control de comorbilidades antes del desarrollo de atriopatía significativa, o mejoras en la atención cardiovascular femenina tras años de reconocimiento del sesgo de género.
Desafíos clínicos pendientes
Emerge el concepto de "carga rítmica" (burden) como alternativa a la duración de episodios, requiriendo monitorización prolongada de al menos 28 días. Las guías recomiendan mantener anticoagulación indefinidamente independientemente del resultado de la ablación, generando debate sobre si puede suspenderse en pacientes con CHA2DS2-VA bajo tras ablación exitosa documentada. La proyección hasta 2046 indica aumento progresivo de la prevalencia de fibrilación auricular, especialmente en mujeres, relacionado principalmente con hipertensión arterial e índice de masa corporal, enfatizando la importancia del control de comorbilidades como estrategia preventiva fundamental.
Concepción Alonso Martín
