La clasificación de la insuficiencia cardiaca (IC) en función de la fracción de eyección (FE) no contempla el diagnóstico etiológico que resulta relevante a la hora de comprender la fisiopatología de la enfermedad. La asociación entre diferentes etiologías según la FE y el pronóstico no está bien estudiada y faltan datos de grandes poblaciones del mundo real.
El objetivo de este trabajo es evaluar las etiologías en una cohorte contemporánea de pacientes con IC (FE reducida, levemente reducida y preservada).
Para ello los autores analizan a los pacientes incluidos en el registro Sueco de IC (SwedeHF) entre abril de 2010 y diciembre de 2023 de los cuales se dispone tanto la etiología (isquémica, valvular, hipertensiva, miocardiopatía dilatada, tóxica por alcohol y otras) como el subgrupo al que pertenecen según la FE: IC con FE reducida <40% (ICFEr), IC con FE levemente reducida entre 40-49% (ICFElr) e IC con FE preservada ≥50% (ICFEp)
El objetivo primario fue un compuesto mortalidad por cualquier causa y primera hospitalización por IC.
Se incluyeron 73.769 pacientes con IC; 53% ICFEr, 25% ICFElr y 22% IC FEp). En cuanto a las etiologías el 38% de los pacientes eran isquémicos, un 8% valvulares, el 25% etiología hipertensiva, el 8% miocardiopatía dilatada y hasta un 22% fueron clasificados como “otros” entre los que se incluye, por ejemplo: taquimiocardiopatía, cardiopatía congénita, miocardiopatía restrictiva, amiloidosis, miocarditis, tóxica por quimioterapia y disfunción derecha.
La cohorte del estudio era mayor (edad media: 75 años) y predominantemente masculina (65%) con un seguimiento medio de 3,3 años.
El fenotipo más común en mujeres fue la ICFEp y en hombres la ICFEr.
La etiología isquémica figura como la causa más frecuente en ICFEr (42%) y en ICFElr (40%) seguida de la etiología hipertensiva. En los pacientes incluidos en el final del periodo (desde el 2018 en adelante) se observa un aumento de la etiología “otros” llegando a ser la causa mayoritaria en el 2023 con un descenso de la etiología isquémica.
En los pacientes con ICFEp la etiología hipertensiva fue la más frecuente (37%) seguida de la isquémica, aunque al igual que en ICFEr o ICFElr, al final del periodo fue superada por la etiología “otros”.
Las etiologías valvular e hipertensiva se asociaban con ICFEp mientras que la etiología isquémica se asociaba con ICFEr e ICFElr.
En cuanto al pronóstico tras el análisis ajustado, sólo en ICFEr la etiología isquémica se asocia a un incremento del 11% del riesgo del objetivo primario de muerte y hospitalización por IC en comparación con la etiología hipertensiva o la valvular. En el grupo de ICFElr la etiología hipertensiva se asoció a un mayor riesgo de hospitalización por IC (HR 1,11 95%: 1,03-1,19) y en el grupo de ICFEp fue la causa valvular (HR 1,11 95%:1,02-1,22).
En el análisis por sexo, las mujeres con ICFEr y etiología valvular son las que presentaban un peor pronóstico junto con los hombres con ICFEr y etiología isquémica. Sin embargo, las mujeres con ICFEp de etiología isquémica fueron las que presentaban menor tasa de eventos.
Comentario
La clasificación tradicional de la IC sigue centrada en la fracción de eyección (FE), con categorías definidas históricamente por puntos de corte algo arbitrarios.
Aunque la FE sigue siendo algo fundamental para guiar el tratamiento, se reconoce cada vez más que presenta limitaciones desde el punto de vista fisiopatológico. En concreto el subgrupo de ICFElr puede representar más un estado de transición/superposición que un subtipo distinto y quizá la etiología es el principal determinante de la historia natural de la enfermedad. Además, se postula la identificación de fenotipos en ICFEp que permitan una terapia más personalizada.
Desde una perspectiva poblacional, este estudio ofrece información sobre la etiología de la IC, la cual puede estar evolucionando, con una disminución de la carga de la cardiopatía isquémica y un aumento de las miocardiopatías no isquémicas.
Los avances en las modalidades de imagen diagnóstica y el estudio genético han mejorado nuestra capacidad para identificar las causas subyacentes de la IC.
Hoy en día la identificación de una etiología específica tiene un impacto en la toma de decisiones sobre el tratamiento o la estratificación de riesgo de nuestros pacientes con IC.
Referencias:
- JACC: Heart Failure. - Etiology of Heart Failure Across the Ejection Fraction Spectrum and Association With Prognosis
Vanesa Alonso Fernández
