El flúter (flutter) auricular típico es una macrorreentrada alrededor del anillo tricuspídeo que en el electrocardiograma (ECG) produce una actividad auricular regular y continua de 250 a 330 por minuto, con ondas F negativas en dientes de sierra en II, III y aVF y positivas en V1 [1]. Con conducción 2:1 la frecuencia ventricular ronda los 150 lpm y la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019 pide pensar en un flúter ante toda taquicardia supraventricular a esa frecuencia. Esta píldora reúne los criterios del flúter típico, del inverso y del atípico, la conducción 2:1, 4:1, variable y 1:1, cómo desenmascarar las ondas F y con qué se confunden, con la guía ESC 2019, la estadounidense ACC/AHA/HRS de 2015 [2], la guía ESC 2024 de fibrilación auricular (FA) [3], el documento de consenso de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) de 2025 [4] y diez casos del Aula ECG para practicar.
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Flúter o flutter auricular en el ECG: ondas F en dientes de sierra, típico y atípico, conducción 2:1 y variable
1 Qué es el flúter (flutter) auricular y cómo se ve en el ECG
El flúter típico gira alrededor del anillo tricuspídeo y usa como paso obligado el istmo cavotricuspídeo, la franja de aurícula derecha que queda entre la desembocadura de la vena cava inferior y el anillo. En el típico común, la activación baja por la pared libre de la aurícula derecha, cruza el istmo y sube por el septo: un giro antihorario visto desde la punta. Cuando el mismo circuito se recorre en sentido horario se habla de flúter típico inverso. En los dos, la aurícula izquierda se activa de forma pasiva.
En el ECG, el típico común da una actividad continua, con ondas negativas en dientes de sierra en II, III y aVF y ondas positivas en V1 que se vuelven negativas hacia V6; el inverso, ondas positivas y anchas en la cara inferior y negativas, a menudo bimodales, en V1. El consenso de la EHRA propone reservar el nombre de flúter para esos dos circuitos alrededor del anillo tricuspídeo, porque el ECG de superficie clasifica mal otros mecanismos, y llama al resto taquicardias auriculares macrorreentrantes; la guía ESC 2019 usa como sinónimos «flúter atípico» y «macrorreentrada no dependiente del istmo». CardioTeca resume ese consenso en la página sobre la taquicardia auricular regular, su diagnóstico y su ablación por mecanismo.
En la población general de Marshfield (Wisconsin, Estados Unidos), la incidencia del flúter fue de 88 casos por 100.000 personas-año, de 5 antes de los 50 años a 587 a partir de los 80 [5]. La insuficiencia cardiaca multiplicaba el riesgo por 3,5 y la EPOC por 1,9, y el 58% de los pacientes tuvo también algún episodio de FA.
La guía ESC 2019 considera necesarios el ECG de 12 derivaciones en reposo y un ecocardiograma basal en toda taquicardia supraventricular, y útiles en casos concretos el hemograma y la bioquímica con función renal, iones y función tiroidea. En el estudio de Marshfield, el 59,7% de los casos de flúter apareció por primera vez en los 30 días siguientes a un desencadenante, como una cirugía mayor o una neumonía.
En el trazado del caso del Aula ECG de mayo de 2021, resuelto por Javier Higueras como un flúter auricular común con conducción 4:1, se ven las dos señas del flúter típico antihorario: los dientes de sierra en las derivaciones inferiores y las ondas F pequeñas y positivas en V1, cuatro por cada QRS. El caso completo, con la discusión de los lectores, está en Curso ECG: flúter auricular común con conducción 4:1.
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Esta píldora en una página A4, con los criterios del flúter típico, inverso y atípico, la conducción y la tabla resumen, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Criterios del flúter en el ECG: típico antihorario, típico inverso (horario) y atípico
La frecuencia auricular orienta, pero no separa por sí sola el flúter de la taquicardia auricular: con cicatriz, una macrorreentrada puede ir lenta y tener línea isoeléctrica entre las ondas, según el consenso de la EHRA.
| Criterio | Típico antihorario (común) | Típico inverso (horario) | Atípico |
|---|---|---|---|
| Circuito | Alrededor del anillo tricuspídeo: baja por la pared libre, cruza el istmo cavotricuspídeo y sube por el septo | El mismo circuito, recorrido en sentido contrario | Otros circuitos: perimitral, techo de la aurícula izquierda o cicatrices de cirugía o de ablación |
| Frecuencia auricular | Habitualmente 250-330 por minuto | Habitualmente 250-330 por minuto | Variable, a menudo más lenta |
| II, III y aVF | Ondas F negativas en dientes de sierra, con positividad final y actividad continua, sin línea isoeléctrica | Ondas F positivas y anchas | Ondas que no encajan con los circuitos típicos; puede haber línea isoeléctrica |
| V1 | Ondas F positivas, que se vuelven negativas hacia V6 | Ondas F negativas, a menudo bimodales | Onda positiva, o bifásica con predominio positivo, con ondas en el resto de derivaciones que no cuadran con el típico |
| Cómo se confirma | El ECG ayuda a reconocerlo si el miocardio auricular es normal; tras una cirugía o una ablación auricular deja de ser fiable | Igual que el antihorario | Solo con un estudio electrofisiológico |
La guía ESC 2019 advierte que el patrón típico cambia tras una cirugía con incisiones auriculares, tras ablaciones extensas, en la enfermedad auricular avanzada y con antiarrítmicos, y que entonces un ECG atípico no descarta un circuito dependiente del istmo. Ocurrió en un caso del Aula: un trazado con aspecto de flúter no común que el estudio electrofisiológico demostró común (flúter auricular no común con conducción ventricular 2:1). La onda F en tres fases y la imagen en W del flúter inverso en V1 están en las píldoras de ECG de CardioTeca sobre cómo diferenciar la taquicardia auricular del aleteo auricular y sobre el flúter típico inverso.
3 Flúter 2:1, 3:1, 4:1, variable y 1:1: la conducción en el ECG
El nodo auriculoventricular (AV) no deja pasar al ventrículo 300 impulsos por minuto y conduce solo una de cada dos, tres o cuatro ondas F. La frecuencia ventricular sale de dividir la auricular por esa relación. Con una relación fija la taquicardia es regular; con una relación variable, el ritmo es irregular y a veces sigue un patrón que se repite, como la periodicidad de Wenckebach que describe la guía ESC 2019.
| Conducción | Frecuencia ventricular | Ritmo | Qué buscar |
|---|---|---|---|
| 2:1 | 150 lpm | Regular | Dos ondas F por cada QRS, una escondida en el QRS o en la onda T |
| 3:1 | 100 lpm | Regular | Tres ondas F por cada QRS |
| 4:1 | 75 lpm | Regular | Cuatro ondas F por cada QRS: los dientes de sierra se ven enteros |
| Variable | Cambia de un latido a otro | Irregular, a veces con un patrón que se repite | Ondas F idénticas y con el mismo ciclo, a diferencia de la FA |
| 1:1 | La misma que la auricular | Regular, a veces con QRS ancho | Se confunde con una taquicardia ventricular |
La relación de conducción también se nombra como bloqueo: la guía ESC 2019 escribe «bloqueo AV 2:1»; el flúter con bloqueo AV variable es el de conducción variable. En el comentario del caso del Aula de flúter 4:1, Javier Higueras explica que un flúter con el nodo AV sano va a 150 lpm sin fármacos y, con betabloqueantes a dosis plenas, no suele bajar de 110-120 lpm en las primeras 24-72 horas. Si va más lento, para él es señal de que el nodo funciona mal y puede pasar a relaciones de 8:1 o mayores y producir un síncope: con una sola telemetría para dos pacientes con flúter, la pondría antes al que va a 75 lpm que al que va a 120.
En el flúter 1:1 cada onda F llega al ventrículo. Según la guía ESC 2019, los antiarrítmicos de clase IC (flecainida, propafenona) y la amiodarona dados para la FA pueden bajar la frecuencia del flúter por debajo de 200 por minuto, lo que facilita la conducción 1:1, y su efecto sobre la activación ventricular puede ensanchar el QRS. En el caso del Aula de flúter común a 150 lpm, Javier Higueras da las cifras: el fármaco baja la aurícula de unos 300 a unos 220 por minuto y el ventrículo sube de 150 a 220 lpm. Por eso la guía ESC 2019 desaconseja los antiarrítmicos de clase IC sin un fármaco que bloquee el nodo AV; la ESC 2024 indica que debe considerarse asociar a la flecainida o la propafenona un betabloqueante, diltiazem o verapamilo (clase IIa, nivel de evidencia C). La conducción 1:1 también puede aparecer, en casos raros, con el esfuerzo (consenso de la EHRA).
La guía ESC 2019 trata como ventricular toda taquicardia de QRS ancho mientras no se demuestre lo contrario, porque es el diagnóstico más frecuente y porque los fármacos de la taquicardia supraventricular pueden dañar al paciente con una taquicardia ventricular. Con inestabilidad hemodinámica se cardiovierte sin esperar al diagnóstico del mecanismo.
Los casos del Aula de flúter 1:1, una taquicardia regular de QRS ancho a 250 lpm, y de flúter auricular que simula una taquicardia ventricular enseñan cómo se ve.
4 Cómo desenmascarar las ondas F: tira larga de II, V1, maniobras vagales y adenosina
En el flúter 2:1, una de cada dos ondas F cae dentro del QRS o de la onda T y el trazado puede parecer una taquicardia con una sola onda por latido. En su algoritmo de la taquicardia de QRS estrecho, la guía ESC 2019 pregunta si la frecuencia auricular supera a la ventricular; si es así, suele tratarse de un flúter o de una taquicardia auricular.
- Mira II, III, aVF y V1, y pide una tira larga de II: ante la duda, el consenso de la EHRA considera útil una tira de ritmo larga para comparar la forma y el ciclo de las ondas en varias derivaciones.
- Mide la distancia entre dos ondas auriculares visibles y busca otra a esa misma distancia: si cae pegada al QRS o dentro de la onda T, hay dos ondas por latido. Es el método que sigue Javier Higueras en el caso del Aula de flúter común a 150 lpm.
- Si no aparecen, la guía ESC 2019 propone buscar la onda P con las derivaciones de Lewis o incluso con una derivación esofágica.
- Las maniobras vagales o la adenosina enlentecen la conducción por el nodo AV y el bloqueo transitorio deja ver las ondas F (tabla 8 de la guía ESC 2019); la adenosina no termina la macrorreentrada. El consenso de la EHRA aconseja usarlas en casos seleccionados.
La guía ESC 2019 reserva la adenosina para cuando el diagnóstico la necesita y con material de reanimación disponible, porque puede aumentar de rebote la conducción a 1:1 o desencadenar una FA; la dosis y la forma de darla están en la píldora de taquicardia supraventricular en urgencias. En el caso del Aula de flúter auricular de QRS ancho, la adenosina dejó ver ondas auriculares a 300 por minuto en V1 y aVF.
5 Con qué se confunde el flúter auricular en el ECG
Los diagnósticos diferenciales que señalan la guía ESC 2019, el consenso de la EHRA y los casos del Aula son cinco:
| Ritmo | Qué lo distingue del flúter | Fuente |
|---|---|---|
| Taquicardia sinusal a 150 lpm | Una sola onda P por QRS, positiva en I, II y aVF, con comienzo y final graduales y una causa; con maniobras vagales o adenosina se enlentece poco a poco y vuelve a acelerarse, sin descubrir ondas F | Guía ESC 2019 (figura 2) |
| Taquicardia auricular focal | Ondas P separadas por una línea isoeléctrica, a menudo por debajo de 250 por minuto; la línea isoeléctrica no descarta una macrorreentrada si hay cicatriz auricular | Guía ESC 2019; píldora de ECG de Javier Higueras |
| FA con ondas f gruesas | Ondas que cambian de forma y de ciclo y RR sin ningún patrón; en la FA, V1 puede parecer organizada; un ciclo auricular menor de 200 ms en V1 orienta a FA | Guía ESC 2024 de FA; consenso de la EHRA |
| Artefacto (temblor o interferencia eléctrica) | Deflexiones demasiado verticales, o que no siguen un ritmo auricular, en las derivaciones de miembros; la onda P sinusal se ve en V1 o V2 y el ritmo de los QRS no cambia | Casos del Aula ECG |
| Taquicardia ventricular | El flúter 1:1 o conducido con bloqueo de rama da una taquicardia de QRS ancho, que se trata como ventricular mientras no se demuestre lo contrario | Guía ESC 2019 |
En trazados reales: la definición de la FA en el ECG y el caso del Aula de artefacto que simula un flúter en paciente con Parkinson, debido a una interferencia eléctrica y no al temblor. Para el temblor, Javier Higueras y su grupo describieron la maniobra del puño cerrado a la espalda: el paciente cierra los puños con fuerza y los coloca bajo los glúteos. Ante una taquicardia de QRS ancho, ayuda la calculadora de los criterios de Brugada y de Vereckei.
6 Qué hacer tras el diagnóstico: frecuencia, cardioversión, anticoagulación y ablación del istmo cavotricuspídeo
Con inestabilidad hemodinámica se cardiovierte de entrada. El tratamiento urgente está en la misma píldora de taquicardia supraventricular en urgencias; la técnica, en la guía práctica de CardioTeca sobre la cardioversión de la FA y el flúter. En el paciente estable, la guía ESC 2019 considera que la cardioversión eléctrica de baja energía puede ser la primera opción, porque en el flúter es más eficaz y necesita menos energía que en la FA. El control de la frecuencia es difícil de conseguir y puede fallar incluso combinando fármacos que frenan el nodo, según las guías ESC 2019 y ESC 2024. Para frenar, la ESC 2019 propone betabloqueantes, verapamilo o diltiazem intravenosos (IIa, B), con dos contraindicaciones en las notas de su tabla: el verapamilo y el diltiazem intravenosos, con hipotensión o insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, y los betabloqueantes intravenosos, con insuficiencia cardiaca descompensada.
Para pasar a ritmo sinusal con fármacos, la guía ESC 2019 da clase I a la ibutilida y a la dofetilida, que no tienen ningún medicamento registrado en España, y desaconseja la flecainida y la propafenona (clase III); la tabla de antiarrítmicos de la ESC 2024 también indica que no se usen para convertir el flúter. Según su ficha técnica, el vernakalant no resultó eficaz para convertir el aleteo auricular típico [6]. La amiodarona intravenosa queda como alternativa si lo anterior no está disponible o no es adecuado (IIb, C): según la guía, convierte poco en la fase aguda, pero ayuda a frenar la frecuencia ventricular. Las dosis de amiodarona intravenosa están en la calculadora de carga intravenosa de amiodarona y flecainida y en la píldora de fármacos cardiovasculares de urgencias.
La anticoagulación sigue las reglas de la FA. La guía ESC 2024 recomienda anticoagular el flúter con riesgo tromboembólico elevado (clase I, nivel de evidencia B), el que en la FA marca un CHA2DS2-VA de 2 o más (I, C) o, a considerar, de 1 (IIa, C). Se calcula con la calculadora CHA2DS2-VA; la decisión en la consulta está en la píldora de fibrilación auricular en atención primaria. La ESC 2019 distinguía dos casos: con FA asociada, como en la FA (I, B); sin FA, debe considerarse, pero el umbral para empezar no está establecido (IIa, C). Según esa guía, el riesgo tromboembólico del flúter es menor que el de la FA, aunque significativo, y sin FA el umbral para anticoagular parece más alto. En un estudio de cohortes del seguro nacional de salud de Taiwán, con 6.121 pacientes con flúter sin anticoagulación, el ictus isquémico fue de 1,45 por 100 personas-año, frente a 3,08 en la FA y 0,97 en los controles, y solo fue significativamente mayor que en los controles con un CHA2DS2-VASc de 5 a 9 [7].
Antes de una cardioversión programada, la ESC 2024 pide para el flúter lo mismo que para la FA: al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica o un ecocardiograma transesofágico que descarte trombo (I, B) y mantenerla después al menos 4 semanas en todos y a largo plazo si hay factores de riesgo (I, B); en la no programada, se empieza cuanto antes (IIa, B). Su límite de 24 horas para cardiovertir sin esas precauciones (III, C) está escrito para la FA; la ESC 2019 extendía al flúter la regla de las 48 horas de entonces.
La ablación del istmo cavotricuspídeo es el tratamiento más eficaz para mantener el ritmo sinusal y supera a la amiodarona, según la guía ESC 2019. Su tabla 11 da un 95% de éxito agudo, un 10% de recurrencias, un 2% de complicaciones y un 0,2% de mortalidad; con el bloqueo bidireccional del istmo confirmado, las recurrencias quedan por debajo del 10%. La guía la recomienda en el flúter típico recurrente y sintomático (I, A) y en el persistente o con disfunción ventricular por taquimiocardiopatía (I, B), y la considera tras el primer episodio sintomático (IIa, B). La guía ACC/AHA/HRS 2015 le da clase I (B-R) en el flúter sintomático o que no se controla con fármacos frenadores; el consenso de la EHRA aconseja considerarla tras el primer episodio, salvo en los 30 días siguientes a una cirugía cardiaca, sin límite de edad.
La FA es frecuente después de la ablación. En el estudio FLUTFIB, 100 pacientes con flúter típico y sin FA conocida recibieron un Holter implantable tras la ablación del istmo: en una mediana de 24 meses, el 77% tuvo episodios de FA de más de 30 segundos, con una mediana de 180 días hasta el primero; de ellos, el 58% tuvo episodios de más de una hora y el 52%, síntomas [8]. La guía ESC 2024 cifra en el 50-70% los pacientes con FA en el seguimiento a largo plazo de los estudios observacionales y concluye que todos los pacientes con flúter necesitan una reevaluación a largo plazo; el consenso de la EHRA considera que puede ser apropiado mantener la anticoagulación según el CHA2DS2-VA tras la ablación de un flúter peritricuspídeo aislado, por la alta incidencia de FA.
La disfunción sistólica reversible y la taquimiocardiopatía no son raras en el flúter, según la guía ESC 2019; el consenso de la EHRA sitúa la miocardiopatía inducida por arritmia en el 8-25% de los pacientes con taquicardia auricular sostenida. Más en la revisión de CardioTeca sobre las taquicardiomiopatías.
| Situación | Qué se hace | ESC | ACC/AHA/HRS 2015 |
|---|---|---|---|
| Inestabilidad hemodinámica | Cardioversión sincronizada | I, B | I, B-NR, si no responde a fármacos |
| Estable: control del ritmo | Cardioversión de baja energía (100 J o menos, bifásica) | I, B | I, B-NR (cardioversión programada) |
| Estable: control del ritmo | Ibutilida o dofetilida, sin registro en España | I, B | I, A |
| Estable: control del ritmo | Flecainida o propafenona para convertir | III, B (no recomendadas) | Sin recomendación |
| Estable: alternativa | Amiodarona intravenosa, si lo anterior no está disponible o no es adecuado | IIb, C | IIa, B-R para frenar, sin preexcitación, con insuficiencia cardiaca sistólica y betabloqueante contraindicado o ineficaz |
| Estable: control de la frecuencia | Betabloqueante, verapamilo o diltiazem intravenosos (verapamilo y diltiazem, no con hipotensión ni FEVI reducida; betabloqueante, no con insuficiencia cardiaca descompensada) | IIa, B | I, B-R |
| Con marcapasos o DAI | Estimulación auricular rápida | I, B | I, C-LD |
| Anticoagulación | Riesgo tromboembólico elevado | I, B (ESC 2024) | I, B-NR, como en la FA |
| Anticoagulación | Flúter sin FA asociada | IIa, C; umbral no establecido | Sin recomendación específica |
| Ablación | Primer episodio sintomático de flúter típico | IIa, B | I, B-R en el flúter sintomático, sin distinguir el primer episodio |
| Ablación | Flúter típico recurrente y sintomático | I, A | I, B-R (sintomático o que no se controla con fármacos) |
| Ablación | Flúter persistente o taquimiocardiopatía | I, B | Sin recomendación específica |
| Ablación | Flúter atípico recurrente y sintomático | I, B (centros con experiencia) | I, C-LD tras fallar un antiarrítmico; IIa, C-LD antes de probarlos |
| Sin ablación | Betabloqueante, verapamilo o diltiazem (estos dos, sin FEVI reducida) | IIa, C | I, C-LD |
7 Practica con estos ECG del Aula
El Aula ECG de CardioTeca tiene 47 casos de flúter, cada uno con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos diez repasan lo que cuenta esta píldora:
- Flúter auricular común: 150 lpm, con dos ondas auriculares equidistantes por QRS.
- Flúter auricular común con conducción 4:1: dientes de sierra enteros.
- Flúter auricular común (septiembre de 2026): conducción variable.
- Flúter auricular que parece sinusal: ondas positivas en II y III, no en I, dos por QRS.
- Flúter auricular común en paciente que toma flecainida: unos 140 lpm.
- Flúter auricular común lento en paciente que toma flecainida: dos ondas por QRS a 90 lpm.
- Flúter 1:1: QRS ancho a 250 lpm, con su segunda parte tras el metoprolol.
- Flúter auricular de QRS ancho: bloqueo de rama derecha; la adenosina deja ver las ondas auriculares.
- Flúter auricular atípico: 150 lpm sin dientes de sierra, con prótesis mitral y aórtica.
- Artefacto que simula flúter auricular: la P sinusal se ve en V1 y V2.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber | Dato clave |
|---|---|---|
| Flúter típico antihorario | Ondas F negativas en dientes de sierra en II, III y aVF y positivas en V1 | 250-330 por minuto, sin línea isoeléctrica |
| Flúter típico inverso | Ondas F positivas y anchas en II, III y aVF; negativas y bimodales en V1 | El mismo circuito, en sentido horario |
| Flúter atípico | Ondas que no encajan con los circuitos típicos | Se confirma con un estudio electrofisiológico |
| Conducción 2:1 | Una onda F escondida en el QRS o en la onda T | Unos 150 lpm: pensar en un flúter |
| Flúter 1:1 | Taquicardia regular, a veces de QRS ancho | Riesgo con antiarrítmicos de clase IC sin un fármaco que frene el nodo |
| Desenmascarar las ondas F | Tira larga de II y V1, medir la distancia entre ondas, maniobras vagales o adenosina | Adenosina con material de reanimación |
| Anticoagulación | Las mismas reglas que en la FA | ESC 2024: clase I con riesgo tromboembólico elevado |
| Ablación del istmo | 95% de éxito agudo y 10% de recurrencias | FA en el 77% en una mediana de 24 meses (estudio FLUTFIB) |
Preguntas frecuentes
¿Qué es el flutter auricular?
El flutter o flúter auricular, también llamado aleteo auricular, es una taquicardia por macrorreentrada: un impulso que gira sin parar por un circuito de la aurícula. En el típico, el circuito rodea el anillo tricuspídeo y pasa por el istmo cavotricuspídeo, entre la vena cava inferior y el anillo. La aurícula se activa de forma regular a 250-330 por minuto y, con conducción 2:1, el corazón late a unos 150 lpm. Se asocia a la fibrilación auricular, aumenta el riesgo de ictus y se anticoagula con las mismas reglas que ella; la ablación del istmo es el tratamiento más eficaz para mantener el ritmo sinusal, según la guía ESC 2019.
¿Cómo se ve el flutter auricular en el ECG (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro), el flúter típico produce ondas F regulares en dientes de sierra, sin línea isoeléctrica entre ellas, negativas en II, III y aVF y positivas en V1, a 250-330 por minuto. Con conducción 2:1 la taquicardia es regular, de QRS estrecho y de unos 150 lpm, y una de cada dos ondas F queda escondida en el QRS o en la onda T; con conducción 4:1 la frecuencia baja a unos 75 lpm y los dientes de sierra se ven enteros. Con conducción variable el ritmo es irregular, pero las ondas F son idénticas y mantienen el mismo ciclo. Si no se ven, ayudan una tira larga de II y V1 y, en casos seleccionados, las maniobras vagales o la adenosina.
¿Qué diferencia hay entre el flúter típico y el atípico?
El típico común, o antihorario, recorre el anillo tricuspídeo subiendo por el septo y da ondas F negativas en dientes de sierra en II, III y aVF y positivas en V1; el típico inverso recorre el mismo circuito en sentido horario y da ondas positivas y anchas en la cara inferior y negativas, a menudo bimodales, en V1. El atípico es una macrorreentrada que no depende de ese circuito, alrededor del anillo mitral, por el techo de la aurícula izquierda o en torno a cicatrices de cirugía o de ablación; su ECG no encaja con los patrones típicos. El ECG ayuda a reconocer el típico cuando el miocardio auricular es normal, pero tras una cirugía o una ablación auricular deja de ser fiable; el atípico solo se confirma con un estudio electrofisiológico, según el consenso de la EHRA de 2025, que propone reservar el nombre de flúter para los circuitos alrededor del anillo tricuspídeo.
¿Qué diferencia hay entre el flutter y la fibrilación auricular?
En el flúter la aurícula se activa de forma organizada y regular, con ondas F idénticas y el mismo ciclo; en la fibrilación auricular la activación es desorganizada, las ondas f cambian de forma y de ciclo y los RR no siguen ningún patrón si no hay bloqueo auriculoventricular, según la guía ESC 2024. Un flúter con conducción variable también es irregular, pero sus ondas son iguales. A veces se habla de «fibriloflutter» ante ondas gruesas con aspecto de flúter, un término que no recogen las guías ESC ni el consenso de la EHRA; ese consenso considera propias de la FA las variaciones de forma y de ciclo, aunque sean sutiles, y aconseja compararlas en una tira larga. Las dos arritmias se asocian: más de la mitad de los pacientes con flúter presentan FA, también después de la ablación.
¿Qué es un flutter bloqueado o con bloqueo AV variable?
Es la forma de nombrar la relación de conducción del flúter: la guía ESC 2019 habla de bloqueo AV 2:1 cuando pasa al ventrículo una de cada dos ondas F; el bloqueo es variable cuando la relación cambia de un latido a otro. Con ondas F a 300 por minuto, el 2:1 da unos 150 lpm, el 4:1 unos 75 lpm y el variable un ritmo irregular, con ondas F idénticas y del mismo ciclo. Según Javier Higueras en el Aula ECG, un flúter que va lento sin fármacos frenadores, o que baja de 110-120 lpm en las primeras 24-72 horas aun con betabloqueantes a dosis plenas, indica que el nodo AV funciona mal: puede pasar a relaciones de 8:1 o mayores y producir un síncope.
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