¡¡¡Venga ánimo compañeros!!! Ya tenemos un nuevo caso

Hola buenas tardes:
-ecg bien calibrado.
-Taquicardia de QRS ancho regular a 250 lpm, con eje izdo y morfología de BRIHH.
Posibilidades:
1-Taquicardia supraventricular conducida con aberrancia ( coge la rama izda en periodo refractario )
2- Taquicardia supraventricular conducida con BRI si ya lo tenía previamente .
3- Taquicardia ventricular:
a-.criterios de Vereckei ( no me parece que los cumpla pero ,el de Vi/Vt no termino de verlo claro para hacerlo)
b-. Criterios de TV .
-no tiene antecedentes de IMA.
-existen complejos RS en precordiales ,luego no existe concordancia.
-no veo intervalos RS mayor de 100ms.
-No veo disociación AV ( las muescas que existen detrás de los complejos o delante no llevan una cadencia de ondas p disociadas, en todo caso serían conducción retrógrada).
-No cumple criterios morfológicos.
-No hay fusiones o capturas.
Diagnóstico:
Taquicardia supraventricular conducida con morfología de BRI.
PLan:
Bueno.. si tiene mala tolerancia está claro que hay que realizar CV eléctrica sincronizada con sedación previa.
Como esta señora no termina de estar inestable yo le pondría:
- Adenosina en bolo y ver respuesta , si revierte solucionado ( piensas en TSV), si se abre y es una taquicardia auricular o fluter atípico ya tienes el diagnóstico y seguiría con Amiodarona por su cardiopatía estructural y las pegatinas de monitor para CV puestas, por si se inestabiliza y hay que correr o por si quiero revertirla ( está anticoagulada).
-si la paciente tiene mala cara: está con disnea (IC) o angina o veo que las tensiones bajan : CV eléctrica .
Una vez revertido compararía con su ECG previo y miraría eje y morfología en precordiales y eso también me ayudaría a definirme por supra o TV.
Bueno pues esas son mis reflexiones .

Taquicardia regular monomórfica de QRS ancho a 250 lpm con imagen de BRI y eje superior izquierdo. Veo lo que podrían ser ondas P ¿? indicando disociación AV y apoyando por tanto el diagnóstico de taquicardia ventricular.
Dado que se encuentra hemodinámicamente inestable optaría por una cardioversión eléctrica sincronizada.

Buenas tardes
Tenemos ante nosotros una taquicardia regular de QRS ancho monomórfica sostenida (parece que dura más de 30 segundos según el enunciado). En el 80% de los casos, será una taquicardia ventricular, y si presenta inestabilidad hemodinámica (TA justas), sea una TV o TSV, me da tiempo a dormirla un poquito con etomidato o con midazolam y chisparla.
Analizando un poco más detenidamente, tenemos una taquicardia de QRS ancho, de dificil cuantificar la anchura porque se fusiona con la repolarización. La frecuencia cardiaca es 230lpm. El eje no me cuadra en las diferentes derivaciones bipolares, es posible que los trazados se hayan cambiado o montado o los electrodos estén mal puestos. En las precordiales el eje es negativo en derivaciones derechas y progresivamente se positiviza. Las fuerzas iniciales son rápidas y las finales lentas, al revés de lo que suele ocurrir en las TVs.
Si aplicamos los criterios de Brugada y Vereckei (algún arritmólogo me colgaría):
BRUGADA:
- Ausencia de complejos RS en precordiales: no lo cumple. Hay RS en precordiales.
- Algún intervalo RS mayor de 100 ms en alguna precordial: no lo cumple. El intervalo RS más grande es de 80ms
- Disociación AV: no veo ondas P disociadas de los complejos QRS.
- Criterios morfológicos de TV en precordiales:
- Deflexión positiva del QRS en todas precordiales: no lo cumple
- QRS similar a ESV previos: no lo sabemos, con los ECGs que tenemos
- Dado que el QRS tiene morfología de BRI
· V1 con r ancha (>30 ms): no lo cumple.
· S mellada en porción descendente: no lo cumple.
· Duración de Q a punto S profundo >60 ms: no hay Qs.
· V6 Q inicial (qR) o QS: no lo cumple.
No cumple los criterios de Brugada para TV
VERECKEI: nos fijamos en aVR (considerando que aVR sea el primer trazado del segundo cuadro):
- Onda R inicial: No
- Q o R inicial > 40 ms: Al límite.
- Muescas/melladuras en descendente inicial de QRS negativo: Hay una melladura a mitad del complejo QS, que se ve con lupa.
- Si Vi/Vt < 1: Las fuerzas iniciales en aVR son muy lentas, aunque no queda claro dónde acaba el complejo, por lo que no me inclinaría a decir que lo cumple.
Conclusión: No cumple claramente criterios de Vereckei.
Es posible que se trate de una taquicardia supraventricular conducida con aberrancias (bloqueo de la rama izquierda).

Repetiría el ECG para ver claramente el eje en bipolares, para descartar que sea una TV del TSVD (positiva en cara inferior).
Ante la duda, y si está inestable, chispar primero y preguntar después. Una vez cardiovertida vemos los complejos QRS para comparar.
Si nos da tiempo, antes de que se ponga más inestable, y si me da tiempo a aplicar los criterios, y ver que no los cumple, pondría adenosina para ver la actividad auricular, aunque no parece que sea un flutter (al menos común, por la frecuencia) ni una FA (va muy regular). Si no abrimos la taquicardia, y la paciente sigue con sistólicas de >90mmHg pasaría a amiodarona o procainamida.

Buenas Noches: Taquicardia regular (mas de 200 lpm) de QRS ancho con morfología de BRI en paciente con cardiopatía estructural de base. Regularmente tolerada. Ante esta situación poco me queda. Podría pensar en que no observo claros polimorfismos, no veo fusiones ni capturas, no me puedo parar a ver si hay ondas P disociadas (creo que sí). Lo mas probable es que sea una TV. Por tanto, sedoanalgesi, material para ventilar y aislar vía aérea y cardioversión sincronizada 120-150 bifásicos (el mío es bifásico). Causas: isquémica o que esté pasada de tiroxina.

Buenas noches: ECG atractivo.
Taquicardia regular de QRS ancho a unos 240x´. Eje normal. Presencia de ondas P disociadas y de latidos de fusión.QRS positivo en VR No existe concordancia en precordiales
Trazado sugestivo de TV sostenida, mal tolerada. Sedación y chispazo de 200 julios sincronizada
DD con Taquicardia con Bloqueo de rama previo, reentrada intranodal
Un saludo y a ver que opinais.

Buenas!

Taquicardia regular QRS ancho, a mas de 200 lpm, con imagen de bloqueo de rama izquierda y eje superior. Regular tolerancia hemodinámica... Yo con esto, no miraría mucho más ni perdería más tiempo analizando el electro en Urgencias. Probaría con masaje seno carotídeo, adenosina, trangorex y CVE

En un análisis más profundo:
- No concordancia en precordiales
- R-nadir S 80-90 ms
- No R AVR
- Anchura QRS 140 ms
- No fusiones, capturas ni P disociadas (sí se ven P más claras en algunos latidos que creo son activacion auricular retrograda)
- No fuerzas iniciales lentas
- Criterios morfológicos, tampoco cumple para TV

Mi conclusión es taquicardia supraventricular. Pero el manejo seria el mismo al menos en la Urgencia.

Hola… que tal compis , ahora que podemos y no es la realidad nos da tiempo a revisar criterios de TV, los que veis p disociadas donde las veis…??? eso supondría que la aurícula conduce a su ritmo y el ventrículo al suyo , luego no puedes verlas en varios complejos seguidos, eso indicaría que la aurícula va a la misma frecuencia que el ventrículo y por tanto no están disociados, lo digo por las muescas de V5 y V6 en el 3º, 4,º 5º complejos y de el 7º hasta el 10º.

Buenos días. Con las opiniones de los compañeros, me parece una osadía añadir nada más pero ahí voy: taquicardia paroxística "rítmica" con QRS ancho. Yo me inclino por una supraventricular conducida con aberranciabpor la falta de concordancia en precordiales. Tal vez, como ha indicado alguien, la paciente esté "pasada" de hormona tiroidea (recordar que una de las causas a descartar en la FA en las personas mayores son los trastornos tifoideos). Un saludo y buena semana.

Holas.
Taquicardia regular de complejo ancho con patrón de bloqueo de rama izquierda (origen VD). En V5-V6 se ven ondas p disociadas después de complejo qrs (no en todas). Eje superior. Complejos negativos en II, III, aVF, por lo que se origina en apex.
Conclusión Taquicardia ventricular monomórfica con origen en ápex de ventrículo derecho.
Como es hipotiroidea no pondría amiodarona. Pasaría a cardioversión eléctrica con 200J.
Saludos a todos

Taquicardia QRS ancho regular, la Sra no es isquémica pero hasta que no se demuestre lo contrario: TV, hemodinamicamente regular toleradas, por tanto sedación y choque electrico.

AVR negativo (Vekerei), no hay concordncia en prcordiales, ni ausencia de RS en precodiales (Brugada)

Creo que hay disociacion en V5-V6, se ven P a 300 lpm. QRS con Morfología de BRI,y melladuras.

Si la tolerará bien, podría probar adenosina. Si no funciona procainamida en bolos.

Diagnóstico diferenciar: TSV conducida con aberrancia

me gustan estos ecg de taquiarritmias. Mi descripción :
taquiarritmia de QRS ancho( >120 ms), FC: 230/min, distancia R-R regular por lo que se descarta desde el inicio FA con conducción aberrante. Como toda TQ de QRS ancho puede traer como diagnóstico diferencial entre Tv y TQSV con conducción aberrante me sustento en los criterios ECG de Brugada por su especificidad y su practicidad a la hora de la descripción y el tto:
_ No objetivo ausencia de RS en las precordiales y por lo tanto ausencia de concordancia.
_ la distancia desde R hasta nadir de S no impresiona superar los 100 ms.
_ se observan mayor numero de QRS que de ondas P , con conducción retrograda como mueca en el St de DII, DIII, V5 y V6 , pero no impresionan disociadas.
Al no cumplirse estos criterios he puesto mi mirada en los criterios en los criterios morfológicos:
se observa en V1 y V2 morfología bifasica rS no muy aberrante con imagen en V6 de R monofasica pero no muy aberrante y sin melladuras.
Con lo ante dicho me es muy dudoso interpretar dicho ecg como Tv no sin pensar en TQSV dados los antecedentes de la pte con aberrancia. De todos modos el tto seria la cardioverción farmacológica con amiodarona dosis carga y mantenimiento, pero no estaría erróneo pensar en la cardioverción farmacológica pues la pte se encuentra disneica y eso hablaría de icc y mal tolerada.
Ecg típico para la rica discusión que seguro ha de presentarse, espero el jueves con ansias.
No objetivo latidos e fusión ni de captura .

Estimada cristina estoy de acuerdo contigo yo tampoco veo la disociación AV , es mas si uno mide el espacio R-R y el intervalo P-P de los complejos de V5-V6 estan a la misma frecuencia objetivándose asociación entre actividad ventricular y auricular, aunque la duda se presenta que este patrón no se repite en todos los ciclos de ambas derivaciones .

Uf, cuanto más comentarios leo, menos claro lo tengo. Incluso analizando el registro con más detalle, en aVR veo complejos de diferente morfología. En principio, como médico que trabaja en Urgencias de Atención Primaria, mi análisis definitivo sería taquicardia paroxística con QRS ancho con una regular tolerancia hemodinámica. En principio, taquicardia ventricular. Traslado urgente a hospital de referencia y me inclinaría por cardioversión eléctrica ya que la amiodarona en una paciente con problemas tiroideos no me parece, en principio, muy indicada. A ver qué opina Javier mañana...

Yo creo q aunque haya problemas tiroideos si puede administrarse amiodarona puntualmente en urgencias para tto agudo.

Mi duda es que si la activación auricular es retrógrada la P no debería ser negativa en cara inferior?

Aprilia yo coincido contigo , la amiodarona se usa en hipotiroideos en bolos o en perfusión, otro cosa es si precisa el tratamiento por vía oral .
Si es una supra las p salen de la aurícula y son conducidas de arriba a a abajo ( positivas), de todas formas en lll hay unas muescas al inicio del QRS que igual es una mini r, yo en estos electros creo que es dificil saberlo ( salvo que estés muy entrenado) porque no se distingue bien la repo de la despolarización ( creo que ya lo dijo Daniel ).
Una pregunta cuando usais etomidato le ponéis primero un poquito de dormicum por las mioclonías y que preferís propofol o etomidato?
Mañana saldremos de dudas. Buenas noches.

Por fin es Jueves!!! Os he dejado debatir sin intervenir porque ha estado super animado y no quería estropear este tropel de opiniones. Ojalá fuera así todas las semanas.

Aquí va mi descripción:
- Taquicardia regular de QRS ancho a 250 lpm. Esta frase simple incluye un posible diagnóstico letal por lo que ahora tenemos 2 formas de ver este ECG. Desde nuestro sillón del salón, en este foro que hacéis que sea genial, y que nos da para repasar todos los puntos que habéis tocado (que dejo para más adelante) y en la urgencia de cualquier centro de Dios, sin un cardiólogo que os asista y dónde vosotros tenéis que tomar las decisiones diagnósticas y terapéuticas... Y no quiero confusiones, en cada lugar se debe ver el ECG de una manera distinta.

. Vamos a la urgencia, en un lugar en el que vosotros sois la máxima autoridad electrocardiográfica, con vuestras virtudes y defectos en este campo. Todo el mundo os mira esperando vuestro veredicto:
1er pensamiento: Taquicardia regular de QRS ancho muy muy rápida, y sabemos que el paciente tiene cardiopatía estructural (insuficiencia aórtica que era moderada. No es un infarto que molaría más de cara al diagnóstico de TV, pero vale por corazón con pupa).
2º Pensamiento: Taquicardia regular de qRS ancho=80% TV luego la voy a tratar así salvo que demuestre lo contrario. Si me equivoco también le salvo la vida.
3er pensamiento. Estar a casi 300 lpm es una burrada. A estas alturas no sé como se llama esta taquicardia pero las taquicardias no matan por su nombre sino por su velocidad y por el corazón que tiene debajo
4º pensamiento: ¿Tengo un ECG del paciente? Ahora con la historia clínica electrónica hay sitios en los que tienen en el sistema informatizado un ECG. Si es exactamente igual, pienso que es una TSV. Si no es exacto (cambia el eje, mucha R donde antes no la había, etc) creo que es TV. Si no lo tengo, maldigo y paso al siguiente.
5º pensamiento Si el paciente está lo suficientemente estable, echo una visual rápida al ECG buscando los criterios más importantes de TV. Disociación AV. Aquí en este ECG, y en la mayoría de esta guisa vais a ver muescas que va a pasar como en este foro. Algunos la quieren ver en todos los latidos (=no disociación); otros las ven en algunos sí y en otros no. Busco fusiones, capturas, un eje raro indeterminado, QS en V6, R en aVR... Si cumple alguno ya si que lo doy por TV. Este ECG no cumple ninguno...
6º Si está aún más estable (y esto de estabilidad es un concepto más clínicos que analítico o de constantes) mientras me preparan el desfibrilador, puedo tratar de hacer un masaje del seno a ver si tengo suerte y se abre. Si está aún más estable y no tiene contraindicaciones puedo probar con adenosina.

Vamos a dar que en el 4º pensamiento, fracasamos porque no tenemos ECG previo y que el paciente nos parece lo sufientemente inestable para no jugar como en el 6º pensamiento... Tengo el diagnóstico de presunción de TV: aviso a alguien que me ayude a dormir al paciente (estar un médico sólo es una barbaridad) y chispazo. Si el paciente se inestabiliza tanto que pierde el conocimiento ya no necesito a nadie, chispazo sincronizado. El paciente sale en Ritmo sinusal y le has curado. Luego éxito diagnóstico y terapéutico.

Ahora vamos a la discusión del ECG por el mero hecho de aprender, la situación "sillón de casa".
- Taquicardia regular de QRS ancho en paciente con cardiopatía estructural que no es infarto. Asi de primeras ya sé que el diagnóstico de presunción es TV y le voy a diagnosticar de esto, hasta que no se demuestre lo contrario.
- Descripción: Eje izquierdo. Voltaje muy aumentado sobre todo a expensas de las S de V1-3 (típico de las sobrecargas de VI por estenosis/insuficiencia aórtica). Vaya, este punto va en contra de TV. Porque tenemos una morfología típica de QRS ancho que pega con su patología de base. Ojo, en contra, pero no lo descarta. Sigo
- Siguiente punto: visual rápida al ECG buscando los criterios más importantes de TV. Disociación AV, fusiones, capturas un eje raro indeterminado, QS en V6, R en aVR... Ya dije en su momento que en este paciente no lo tiene... Porque yo lo primero es que tengo duda de si esa muesca es parte del QRS o de verdad son muescas auriculares (están demasiado lejos del QRS siguiente -que sería lo típico si fuera un flutter 1:1, que es lo más probable si es TSV de QRS ancho) y si sí lo son, me decanto a que sí veo esa muesca en todos los QRS, 1 por cada QRS, por lo que me parece no hay disociación AV. ESto también va en contra de TV.
- Me pongo fino y miro los criterios de Brugada y Vereckei. No cumple ninguno. Quizá la anchura, nadires etc. Pero en general no los cumple... VA en contra de TV.

Así que, empiezo a sumar y digo que si hace cua cua como un pato, tiene plumas de pato, pico y patas de pato ... es una TSV. TSV regular con una muesca por QRS (en caso de que sea verdad que es actividad auricular) lo diagnostico de flutter auricular 1:1... y acierto y sé que he acertado cuando le pego el mismo choque (o pasa a ritmo sinusal de alguna manera y veo que los QRS no cambian para nada).

Así que con dos diagnósticos antagónicos acierto cada uno en su momento y lugar.

¿OK?

Hoy me salto el post 2 porque el DD ya lo he hecho en el 1. Voy directamente a tratar de corregir vuestros errores y compartir mi opinión en otros temas conflictivos.

-El primero. Levotiroxina y amiodarona. No hay ningún problema en poner amiodarona a un paciente hipotiroideo, ni en agudo ni en crónico. No hay que confundir esto con que a un paciente que tenía una indicación no muy fuerte de amiodarona (FA en el pasado, sin nuevos eventos, o en relación con cirugías, o lo que sea) si me aparece un hipotiroidismo le quito la amiodarona para no seguir haciéndole daño. Pero si tiene una indicación clara de amiodarona (esta paciente es posible que lo tenga, porque un flutter 1:1 conviene que no lo vuelva a tener) o en caso de tener amiodarona por TVs ... no pasa nada por tenerle con amiodorona. Otra cosa es el hipertiroidismo. Ahí sí que está contraindicado (en general). Otra cosa es que en mi rollo del post 1 no mencioné más tratamiento farmacológico que adenosina si se daba la situación clínica. A 250 lpm no está la cosa para esperar el resultado de la amiodarona que le pongo. Si me decido a quitar la arritmia lo hago de manera efectiva (choque). Además recordad que la amiodarona iv también puede hipotensar.

- "Mi duda es que si la activación auricular es retrógrada la P no debería ser negativa en cara inferior?" Te ha contestado Cristina. Si es retrógrada porque sube del ventrículo (vía accesoria) o del nodo AV (intranodal) sí lo suele ser. Si es "retrógrada" porque está detras del QRS porque el PR es muy largo (un flutter auricular, taquicardia auricular) ahí la P depende de donde nace el estímulo. Si nace en el techo de la aurícula se parecerá más al sinusal y si es de abajo será negativo y si sale de sitios intermedios... pues no hay manera de saberlo.

-"Uf, cuanto más comentarios leo, menos claro lo tengo" Es el principio Socrático de la sabiduría. El "sólo sé que no se nada" lo acuñó el filósofo viendo una taquicardia regular de QRS ancho en el ECG. ;-)

-"taquicardia paroxística con QRS ancho" El concepto paroxístico implica que se le ha quitado la taquicardia sin hacer nada que esté demostrado qeu es efectivo (CVE- o farmacológica con antiarrítmicos), luego cuando el paciente está con ella queda un poco raro llamarle paroxística.

- "mal tolerada. En principio, taquicardia ventricular. Traslado urgente a hospital de referencia..." Mal tolerada y TV y traslado rechina. Lo suyo es CVE- allí con algún compañero del centro o con los compañeros de los servicios de emergencias extrahospitalario pero trasladar a un paciente a 250 lpm no dice mucho del médico que le atiende (dicho esto desde el máximo respeto que sé las condiciones en las que trabajáis muchos de vosotros).

-"ya que la amiodarona en una paciente con problemas tiroideos no me parece, en principio, muy indicada" Ya he dicho que no hay problema con amiodarona en paciente con hipotiroidismo. La cardioversión farmacológica no me parece la mejor opción por estar a 250 lpm....

-"Mi conclusión es taquicardia supraventricular. Pero el manejo seria el mismo al menos en la Urgencia" Bingo. Esto es lo que quiero que quede claro en este caso para el día a día.

Y nada más compañeros, un abrazo. ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier

Fascinante como siempre Javier. Ahora me queda una pequeña duda existencial, el diagnóstico de flutter auricular esta dado por las muescas que se observan en las derivaciones DIII , avf , v5 y. V6, interpretadas como p retrógradas y la fc observada? La verdad es que no me doy cuenta del dx. Esto es para aclarar el análisis en el sillón de casa , pues me queda claro por mi pequeña experiencia que la actitud en la urgencia es la cv. Inmediata

Cuando me refería a traslado a hospital de referencia, lo hacía pensando en activar la UME del 112 por supuesto. Y te digo, también desde el respeto, que las condiciones en las que trabajamos en Primaria no creo que ni te las imagines. No se me ocurriría trasladarlo a así. Y si hablé de paroxística es porque entiendo que la pillo en el momento de producirse ya que no creo que esa arritmia sea "crónica" porque esa frecuencia, con una cardiopatía estructural, no es aguantable mucho tiempo.

Apasionante…el mundo de la electrocardiografía a tu lado es sencillamente apasionante.
Si es que saber que hay alguien que mira tus comentarios y te los corrige con la "bondad" tuya innata es un lujo.
Gracias .
PD. me imagino que sois de etomidato por la inestabilidad y la hipotensión.

Julio perdona por meterme en tu comentario.
Las Taquicardias de QRS ancho , en concreto las TV ( y por similitud dado que el 80% lo son ) se dividen en sostenidas o no sostenidas ( duren más de 30 segundos o no) y lo de paroxístico es más para cuando las TSV aparecen y desaparecen ( como en la FA).


De todas formas Julio si esta señora te llega a urgencias del centro de salud y el SAMU tarda 15 mtos ,como bien dices en tu entrada , igual ni lo cuenta …por eso teneis que tener desfibrilador, adenosina y amiodarona , adrenalina …lo básico para la RCP y sobre todo mucha tranquilidad para saber reconocer aquello en lo que tienes que actuar y aquello que puedes derivar .
Ah¡ y que nos den tiempo para formarnos adecuadamente en nuestros respectivos centros de trabajo. ( en la residencia por desgracia no se aprende todo).
Por eso es de agradecer y mucho tener a alguien que te ayuda como Javier .

Julio, por supuesto que no vamos a borrar tu comentario, faltaría más. Aquí todo el mundo es libre de hacer cualquier comentario siempre que se haga con el mismo respeto que tú lo has hecho. En internet es difícil modular los tonos, tanto del que escribe como el que lee. Quizá estuve yo torpe con mi comentario que por supuesto tampoco os quería hacer de menos (sé que lo sabéis) y el tuyo no me ha ofendido para nada. Eres uno de los más fieles de este foro y uno se crea su reputación con sus intervenciones y sabemos que eres un tío súper correcto y que en ningún caso has querido hacer daño sino exponer la realidad que tú vives y que estoy seguro de que tienes razón: un Medico hospitalario como yo no me puedo hacer a la idea de lo que padecéis a diario.

Muy lejos de llamarte la atención ni de borrar tu comentario te animo a que sigas participando con la sinceridad y el respeto que siempre te caracteriza.

Abrazo para todos