ECG 31 Octubre 2016

Feliz Halloween!
Ritmo auricular no sinusal, parece un flutter atípico, con conduccion al ventriculo variable, las ondas son positivas en derivaciones inferiores y positivas en V1, sin linea isoelectrica, con frecuencia cardiaca media de 84 lpm
Eje de los QRS normal, a 60º, ausencia de R hasta V4 (Necrosis antigua vs fibrosis septal de los ancianos), anchura de QRS normal pero voltajes aumentados en precordiales, cumple criterios de HVI por Sokolov y Cornell, repolarizacion anodina, QT normal.

Hola compañeros, creo que se trata de un ritmo no sinusal, auricular y multifocal, con QRS estrecho menos en aquellos complejos en los que la onda auricular esta incluida a una frecuencia de alrededor de 100 lxm, por tanto podría tratarse de una taquicardia Auricular Multifocal. Llama la atención la falta de crecimiento de R en precordiales derechas, posiblemente por la hipertrofia del ventriculo izquierdo, y las R de alto voltaje en precordiales izquierdas haciendo pensar en una posible miocardiopatía dilatada y en HVI en un paciente con IC de base cuyo cansancio progresivo se debe a ésta patología. No signos de sobrecarga sistólica. QTc normal. Podría ser que estuviera tomando digital, de ahí la TAM. Los crepitantes basales aportarían un dato más para pensar en IC

Se me olvidaba comentar que la taquicardia es irregular, pero no me parece que sea irregularmente irregular, que es la característica de la FA y que en un anciano las ondas auriculares irregulares ya no se apreciarían.

Si bien no hay mayores antecedentes que la edad y el cansancio reciente, podría plantear un flutter atípico de AI (perimitral) antihorario, considerando a lo que visualizamos como ondas P realmente como ondas F. El atípico de AI perimitral antihorario se caracteriza por F positivas en V1 y derivaciones ineriores, y negativas en I y avL

Hola muy buenas tardes!

Aqui va mi descripción:

Flutter auricular típico con BAV variable, entre 3: y 2:1, a 100 lpm, con eje 60 grados, QRS estrecho, SI QIII TIII, QS de V1-V3, con falta progresión de la R y rectificación del ST en cara lateral.

En resumen, flutter auricular con BAV variable, con signos de sobrecarga ventricular derecha.
Si el paciente no ha tenido dolor torácico, yo oriento el QS de V1-V3 con r embrionaria, mas como sobrecarga ventricular, que como iam anterior previo.

Por ello lo oriento como Insuficiencia cardiaca en paciente con flutter auricular típico, que puede haber hecho rachas de frecuencias más elevadas, con conducción 2:1, y haber sometido al corazón, a frecuencias mas elevadas, generando disfunción sistólica y llevando a situación de descompensación cardiaca.

Duda me queda que no sea una taquicardia multifocal con BAV variable, porque las ondas p me parecen diferentes entre sí.

Muchas gracias!

Arrïtmico a unos 78 lm. P de distintos focos, algunos deforman parte final de QRS, PR de amplitud variable. QRS estrecho a +60º. Criterios de voltaje para HVI. QT 400 ms. Punto J elevado 1 mm en V2, V3, V4, al igual que ST, no depresión especular. T normal

Ritmo regularmente irregular
FC media 84 lpm
Se observan ondas de flutter auricular positivas en II, III y aVF; negativas en aVR.
QRS estrecho con ausencia de crecimiento de las Rs de V1 a V3
Eje frontal a +60º
Se trataría de un flutter auricular atípico con conducción AV variable 2:1, 3:1, quizás en el contexto de una MCD?

Hola a todos!!! Mi opinión:

-Ritmo irregular, con una FC de 84 lpm.
-Se ven mas ondas auriculares que complejos QRS, con una frecuencia auricular de 225 por minuto aproximadamente. De esta manera, aunque la frecuencia ventricular sea normal, sigo la secuencia de las taquiarrtimias irregulares con QRS estrechos. Y 4 son las posibilidades en las que pienso ante esta eventualidad:

1) Fibrilación auricular: no están las típicas ondas f y el ritmo no es irregularmente irregular, por lo que descarto este diagnostico.
2) Taquicardia auricular multifocal: creo que las ondas p son todas de igual morfologia (las que parecen diferentes es porque caen sobre una onda T), por lo que también descarto este diagnostico.
3) Flutter auricular típico con conducción variable: creo que existe una linea de base isoelectrica que no es típica de este ritmo, ademas que las ondas auriculares son positivas en cara inferior y en V1 (cuando en la forma típica antihoraria las ondas son negativas en cara inferior y positivas en V1, y en la forma típica horaria son positivas en cara inferior y negativas en V1; ninguna de estas combinaciones se ven en este trazado, por lo que descarto esta posibilidad).
4) Taquicardia auricular o flutter auricular atípico con conducción variable: existen ondas P´ ó F con una cadencia regular, que conducen de forma variable (bloqueo 2:1 y 3:1). Y de esta manera creo que este es el caso de este trazado.

Más allá del ritmo, puedo decir que existen criterios de voltaje para HVI, con unas ondas S (o QS) profundas en V1, V2 y V3. ¿Podrá ser este hallazgo ser indicador de una miocardiopatia dilatada con disfuncion sistolica? Las ondas S (o QS) podrían explicarse por la HVI, y creo que NO son un signo de infarto antiguo (los QRS no están fragmentadas y las ondas T son positivas y asimetricas).

En resumen, creo que existe una taquiarritmia auricular (taquicardia auricular o flutter atipico) con conducción variable, con una probable disfuncion sistolica del VI, y estos hallazgos ocasionarían los síntomas/signos de insuficiencia cardiaca en este paciente.

Veremos como termina este caso... Saludos!!!

Buenas noches, después de mucho pensar, concordar y discutir conmigo mismo me quedo con:
Flutter auricular atípico, con conducción variable y signos de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo. Muchas gracias.

Buenos días desde A Mariña:
Una vez salidos de 5 días seguidos de niebla, a ver si veo, algo más claro esto.
Flutter auricular a algo menos de 300 con respuesta V variable.
Escasa progresión de r de V1 a V3. Datos de sobrecarga de VI.

Saludos a todos nuevamente de retorno aqui va mi comentario ritmo no sinusal irregular a 90 lpm eje 60° la frecuencia auricular a 187 lpm aproximadamente QRS estrecho con mala progresión de R v1-3 y S profundas en las mismas ST Y QT en rango normal.
Fluter auricular típico antihorario con conducción variable en el contexto de una miocardiopatía dilatada con dilatación auricular lo que justificaría la morfología de las ondas F, claramente positivas en V1 no bien definida la negatividad en cara inferior pero si hay un descenso lento y ascenso mejor en DII, todo esto podría ser por aurículas con daño estructural importante lo que justificaría la frecuencia auricular no muy alta a lo esperable para un fluter.
Porque no un Fluter atípico por la morfología de las onas F son más Sinusoidales generalmente negativas en V1 que no veo en este EKG.
Descarto una Taquicardia auricular en la que al haber una contracción auricular efectiva se respeta la línea Isoeléctrica, que no veo en este EKG .saludos y esperemos el jueves!!!.

Buenos días!
Ritmo auricular rítmico con ondas F a algo menos de 300 lpm, y QRS estrecho arrítmicos con frecuencia media en torno a 80 lpm. Eje normal a unos 60 grados. Falta de crecimiento de R de V1 a V3, sin alteraciones significativas de la repolarizacion.
ID: fluter de conducción variable, y probable IC por posible cardiopatía estructural. Habrá q hacer eco, anticoagular y tratar la IC.
Un saludo!

Bueno, chicos. Ya es jueves. Como en otras ocasiones habéis estado geniales. El ECG que os muestro es de un paciente que había consultado varias veces a la urgencia de un gran hospital por disnea y en el que el ECG había sido tachado de normal... y por lo tanto nadie había dado con la causa de sus fatigas.

- Ritmo. Si uno mira DII o DIII puede estar tentado de decir ritmo sinusal. Se ve una onda P positiva en DII y DIII, aunque el 3er QRS tiene una onda P previa "ausente" o rara. Entre eso y la frecuencia cardiaca, anormalmente alta para cualquiera que esté en una camilla en ritmo sinusal, y mucho más en un abuelo que tiene que tener el nodo sinusal más "perezoso", me mosqueo Así que hago la prueba del algodón. Miro DI y ahí no veo P positivas. Y entonces me mosqueo más. Astenia/disnea + taquicardia + p no positivas en DI... A buscar la TSV y me voy a V1 en donde se suelen ver muy claras las ondas P. Y veo una muy clara antes del segundo QRS y otra muesquecita que mira para arriba metida en la onda T. Y me entra la curiosidad y pienso que eso puede ser la onda P que estoy buscando. Mido esa distancia y la traslado por el trazado en DI y veo que sistemáticamente me señala unas pequeñas muesquecitas. Efectivamente son las ondas P o F. Están a una frecuencia (las aurículas) que no es muy escandalosa, unos 200 lpm aprox. Pero hay 2 p por cada QRS. Ahora ya tengo el diagnóstico. Es una TSV. ¿Flutter o Taquicardia auricular? Pues a mí no me parece la morfología típica de ondas de sierra en las derivaciones de la cara inferior. Tampoco hay un momento que parezca totalmente isoeléctrico... Por estos dos motivos si tuviera que elegir algo diría flutter atípico... pero ojo. Esos dos criterios fallan más que una escopeta de feria, así que en mi informe diría "TSV compatible con flutter atípico, sin poder excluir TA u otros típos de flutter". El diagnóstico de certeza lo da un EEF, que no siempre se hace. El caso es que ya sabemos porque está en IC, y qué tenemos que hacer: CVE o farmacológica. Más anticoagulación
- Eje, conducción, voltajes: normales
- Repolarización. Efectivamente tiene unas onda S profunda (quiero ver una mini R en V1-3, pero no me cambia mucho si no os lo creéis). Como habéis dicho vosotros eso puede ser una cicatriz de un infarto previo o más probablemente sobrecarga VI/fibrosis de septo de anciano. En cualquier caso habrá que hacerle un ecocardiograma para confirmar la FEVI. Está bien que eso os mosquee para no introducir un antagonista del calcio para controlar la FC hasta que sepáis que tiene FSVI conservada.

Y creo que nada más. Me meto ahora con vosotros.

Poco que comentar una semana más.

-"ondas F a algo menos de 300 lpm" Bastante menos.
-"Fluter auricular típico antihorario con conducción variable en el contexto de una miocardiopatía dilatada" A mí no me da para decir si es horario o no. De hecho no descarto que no sea una Taquicardia auricular. Por la morfología diría que no me parece común... y poco más.
-"Ritmo regularmente irregular" Me encanta esta definición para diferenciarlo de la FA.
-"P de distintos focos" "por tanto podría tratarse de una taquicardia Auricular Multifocal"A mí no me lo parece (no soy arritmólogo). Me parece que todas las P son iguales (se ve en V1). La morfología difiere un poco porque la primera p está dentro de la onda T y nos hace percibirla un poco distinta.
-"Insuficiencia cardiaca en paciente con flutter auricular típico, que puede haber hecho rachas de frecuencias más elevadas, con conducción 2:1, y haber sometido al corazón, a frecuencias mas elevadas, generando disfunción sistólica y llevando a situación de descompensación cardiaca." Sólo el hecho de que pierda la contribución auricular al gasto cardiaco ya puede meter a nuestro abuelo diastólico en IC.

Y creo que no tengo más que añadir. ¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier

GRACIAS Javier por compartir estos casos tan interesantes y tu sapiencia!!!

Javier, por favor aclarame qué es EEF "...El diagnóstico de certeza lo da un EEF, que no siempre se hace..."

Muchas gracias Javier. Es admirable lo que sabes y lo bien que lo explicas.

- "por favor aclarame qué es EEF "...El diagnóstico de certeza lo da un EEF, que no siempre se hace..." " Tienes razón. Siempre os pido que no escribáis siglas y voy yo y las pongo. EEF= Estudio ElectroFisiológico
- "Muchas gracias Javier. Es admirable lo que sabes y lo bien que lo explicas.", "GRACIAS Javier por compartir estos casos tan interesantes y tu sapiencia!!!" Uy, muchas gracias. Me vais a sacar los colores. Ya sabéis lo que opino de esto. La gracia de este AulaECG no soy yo. Blogs de cardio hay miles y ninguno tiene mucho éxito, porque por muy bueno que sea el ponente, al final son monótonos. Él éxito de esta página sois vosotros. Vosotros sois los que la hacéis dinámica, con vuestras opiniones, con vuestras dudas... El día que faltéis vosotros tendremos que cerrar el chiringuito. Ah, y ya sabéis... el elogio debilita...

Gracias por estar ahí semana tras semana.
Y a los que nos leéis y no os atrevéis a escribir... animaos!! Se aprende más haciendo que viendo (como todo en la vida...)

@HiguerasJavier

"Fluter auricular típico antihorario con conducción variable en el contexto de una miocardiopatía dilatada -

Buenas noches, por favor si pudieras explicar "la prueba del algodon". Muchas gracias.

-"Buenas noches, por favor si pudieras explicar "la prueba del algodon". Muchas gracias" Perdona. Es una frase hecha que la gente de mi generación entendemos porque hubo un anuncio en España, en la Tele, que salía un mayordomo que le hacía ver a la mujer hacendosa que limpiaba su casa y que parecía que estaba limpia, que al hacer una prueba simple como pasar un algodón por la pared se veía la mugre. Es decir, prueba del algodón es igual a una prueba sencilla y muy visual. En el caso del ritmo sinusal, ver que tenga ondas p positivas en DI, DII y negativas en aVR.
Perdón por la confusión. A veces se me olvida que hablo para gente de muchas generaciones y de muchos países.