Causas y evolución del colesterol LDL tras la suspensión del inclisirán en prevención secundaria

Comentario de la autora: Elena Fuente González

Inclisirán ha cambiado la forma de plantear el tratamiento hipolipemiante en prevención secundaria. Lo administra un profesional sanitario: una dosis inicial, otra a los 3 meses y después una cada 6 meses. Con esta pauta consigue reducciones intensas y sostenidas del colesterol LDL (cLDL). Suele presentarse como la respuesta al problema de la adherencia, pero en realidad desplaza parte de la responsabilidad: la persistencia ya no depende solo del paciente, sino también de que el circuito asistencial funcione.

Por otro lado, apenas se han descrito los motivos de suspensión y no existe información sobre la evolución del cLDL tras dejar el fármaco.

En esta carta científica, analizamos a los pacientes en prevención secundaria por enfermedad coronaria tratados con inclisirán en el Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín que suspendieron el tratamiento. Nuestro circuito está protocolizado. El cardiólogo indica el fármaco. Después, farmacia contacta con el paciente, se lo dispensa y le entrega la cita de administración, que se refuerza con un mensaje de texto recordatorio.

Qué hemos encontrado

De 190 pacientes tratados, 26 (13,7%) suspendieron inclisirán y ninguno lo reanudó:

La causa fue mayoritariamente logística (69,2%). Hubo pacientes que no pudieron acudir, que estaban ilocalizables o sin respuesta telefónica, y pacientes que no recibieron la citación o no la recordaban.
La suspensión fue precoz: el 84,6% se produjo antes de la tercera dosis.
La suspensión no fue lipídicamente neutra. Se analizaron los 22 pacientes con perfil lipídico completo. Su mediana de cLDL pasó de 126 mg/dL basal a 60 mg/dL con tratamiento, y ascendió a 68 mg/dL tras una mediana de 378 días desde la última dosis. Aunque llamativo, que se mantuviera por debajo del valor basal es coherente con el prolongado efecto farmacodinámico del inclisirán.

Mensajes clave

La mayoría de las suspensiones no se debieron a intolerancia ni a falta de eficacia, sino a factores logísticos u organizativos.
Ocurrieron pese a un circuito con cita programada y recordatorio: citar y avisar es necesario, pero podría no ser suficiente.
El primer año, y en particular las dosis de los meses 3 y 9, parece ser el periodo más vulnerable.
Tras la suspensión, el cLDL asciende y disminuye la proporción de pacientes en objetivo, aunque más de un año después sigue por debajo del valor basal.
En un fármaco administrado por profesionales sanitarios, el sistema sanitario se convierte en un determinante directo del éxito terapéutico.

Importancia y aplicación clínica

Con inclisirán, la persistencia depende en buena medida de la robustez del circuito asistencial y no solo del comportamiento del paciente. Casi la mitad de los que interrumpieron el tratamiento eran ilocalizables, no respondían al teléfono o no recibieron la cita. El margen de mejora podría estar en identificar sistemáticamente al paciente que no acude y recuperarlo activamente durante el primer año. Proponemos algunas medidas sencillas:

Comprobar y actualizar los datos de contacto del paciente al prescribir.
Mantener un listado de pacientes que no acuden a la dosis programada. Debe haber un responsable de contactar con ellos y volver a citarlos, vigilando especialmente las dosis de los meses 3 y 9.
Explicar desde el inicio que un cLDL bajo es consecuencia del tratamiento y no un motivo para abandonarlo.
Coordinar a cardiología, farmacia hospitalaria, rehabilitación cardiaca y demás profesionales implicados, para que la falta de una dosis no pase inadvertida.

Además, por su efecto prolongado, inclisirán puede enmascarar durante meses una suspensión. Un cLDL aceptable no garantiza que el paciente siga en tratamiento ni que esté en objetivo. Por eso conviene comprobar en cada revisión la fecha de la última administración.

Somos conscientes de las limitaciones del estudio. Es unicéntrico y retrospectivo, con un tamaño muestral reducido y sin grupo comparador. Además, el circuito descrito es propio de nuestro centro, por lo que estos resultados deberán adaptarse a la organización de cada hospital. Aun así, creemos que transmiten un mensaje útil para la práctica diaria: la organización asistencial puede ser tan determinante como la propia indicación farmacológica.

Tabla 1. Flujo de pacientes, causas de suspensión del inclisirán y dosis programada no recibida

Variable	n (%)
Flujo de pacientes
Pacientes tratados con inclisirán	190 (100%)
Continuaron el tratamiento	164 (86,3)
Suspendieron el tratamiento	26 (13,7)
Incluidos en el análisis lipídico	22 (84,6)
Excluidos por datos lipídicos incompletos	4 (15,4)
Sin cLDL durante el tratamiento	2 (7,7)
Sin cLDL tras 9 meses de la suspensión	2 (7,7)
Causa de suspensión	26 (100%)
Logística u organizativa	18 (69,2)
No pudo acudir a la cita	7 (26,9)
Ilocalizable o sin respuesta telefónica	6 (23,1)
No recibió la citación	4 (15,4)
No recordaba la cita	1 (3,8)
Efectos adversos (mialgias o artralgias)	4 (15,4)
Percepción de buen control lipídico por el paciente	2 (7,7)
Percepción de ineficacia	1 (3,8)
Rechazo del paciente	1 (3,8)
Dosis programada no recibida	26 (100%)
2.ª dosis (mes 3)	10 (38,5)
3.ª dosis (mes 9)	12 (46,2)
4.ª dosis (mes 15)	1 (3,8)
5.ª dosis (mes 21)	3 (11,5)

cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. Tabla elaborada por CardioTeca con los datos de la Tabla 1 de la carta científica [1].

Evolución del colesterol LDL en los 22 pacientes que suspendieron el inclisirán y tenían perfil lipídico completo: valor basal, menor valor durante el tratamiento y valor tras la interrupción, con una mediana de 378 días. La mediana pasa de 126 mg/dL a 60 mg/dL y sube a 68 mg/dL; una línea discontinua marca 55 mg/dL

Figura. Evolución del cLDL en cada uno de los 22 pacientes con perfil lipídico completo: basal, menor valor durante el tratamiento y tras la interrupción (mediana de 378 días). En verde, la mediana con su rango intercuartílico; la línea discontinua marca 55 mg/dL. Fuente: carta científica [1].