Las taquicardias auriculares (AT) son una causa relevante de síntomas, descompensación y consumo de recursos sanitarios. En la práctica clínica actual se observan tanto AT de novo como AT consecutivas tras intervenciones auriculares previas, con mecanismos variados que obligan a un enfoque ordenado y, cuando procede, a una estrategia de ablación guiada por el mecanismo. Un abordaje estandarizado facilita reducir errores diagnósticos (especialmente la confusión con fibrilación auricular), optimizar la preparación periprocedimiento y mejorar la eficacia del mapeo y la ablación.
Evaluación clínica y diagnóstico
Se considera AT una taquicardia supraventricular con actividad auricular organizada y regular, habitualmente con frecuencia auricular >100 lpm. La evaluación inicial debe integrar síntomas, estabilidad hemodinámica y la sospecha de miocardiopatía inducida por arritmia (AiCMP). La AiCMP puede presentarse con AT incesante o muy frecuente y se ha descrito en un rango aproximado del 8–25%, por lo que conviene mantener un umbral de sospecha alto cuando hay deterioro de la función ventricular sin otra explicación clara.
Diferenciar AT de fibrilación auricular, también en episodios detectados por dispositivos
Un punto crítico es separar AT regular de fibrilación auricular (AF), ya que condiciona decisiones de anticoagulación, control del ritmo y planificación de ablación. En registros de alta frecuencia auricular detectados por dispositivos, la variabilidad latido a latido del ciclo auricular es especialmente útil: una variabilidad <20 ms sugiere AT, mientras que una variabilidad ≥20 ms orienta a AF. Además, un ciclo auricular muy corto (<200 ms) es más compatible con AF. Cuando se revisan episodios de dispositivo, la inspección visual de los trazados y la valoración del patrón de activación y amplitud del electrograma ayudan a evitar falsos diagnósticos.
Electrocardiograma y pruebas complementarias
El ECG de 12 derivaciones sigue siendo la herramienta central. Es especialmente útil para orientar lateralidad (aurícula derecha vs izquierda), con un papel destacado de V1 y de la derivación I (y, en algunos escenarios, aVL). En AT focales o no reentrantes (NRAT), la morfología de la onda P puede sugerir localización, aunque los focos paraseptales pueden ser difíciles por la proximidad de estructuras anatómicas. En macro-reentradas peritricuspídeas, el patrón electrocardiográfico puede ser muy característico, pero no sustituye la confirmación electrofisiológica del circuito.
En el estudio basal se recomienda ecocardiografía transtorácica para valorar tamaño auricular y función ventricular, teniendo en cuenta que la FEVI puede variar entre AT y ritmo sinusal. En casos seleccionados, el registro con dispositivos de ECG de más de una derivación puede complementar la documentación de episodios sintomáticos, siempre integrándolo con el contexto clínico.
Tratamiento médico: control de frecuencia y fármacos antiarrítmicos
El tratamiento farmacológico en AT debe individualizarse según mecanismo probable, comorbilidades y tolerancia. El control de frecuencia con betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridínicos es frecuente, pero no siempre suficiente, especialmente en AT incesantes o con sospecha de AiCMP. En algunos patrones, como AT con dependencia vagal, conviene evitar betabloqueantes. En situaciones específicas se contempla el uso de verapamilo (por ejemplo, en determinadas AT septales izquierdas) y, en escenarios seleccionados, opciones como ivabradina pueden emplearse como puente cuando otras alternativas no son viables.
Para control del ritmo, la eficacia de los antiarrítmicos puede ser limitada. En AT macro-reentrantes (MRAT), ciertos fármacos pueden facilitar conversión, mientras que en NRAT la respuesta puede ser variable. En pacientes sin cardiopatía estructural significativa o con función ventricular conservada (por ejemplo, FEVI >40%), algunas opciones antiarrítmicas pueden considerarse; en FEVI ≤40% se tiende a restringir alternativas por seguridad y balance beneficio-riesgo. En todos los casos debe ponderarse la modestia de la eficacia y la posibilidad de efectos adversos extracardiacos, especialmente con tratamientos prolongados.
Cardioversión: cuándo plantearla
La cardioversión (farmacológica o eléctrica) se reserva según contexto clínico y objetivos. En AT sostenida y sintomática con estabilidad hemodinámica, puede optarse por control del ritmo o control de frecuencia, sobre todo si cardioversión o ablación no son la primera opción o no están disponibles de inmediato. Si existe sospecha de AiCMP, restaurar ritmo sinusal mediante cardioversión y/o ablación cobra especial relevancia. En compromiso hemodinámico se indica cardioversión eléctrica urgente. En pacientes con alto riesgo de hipotensión o deterioro (por ejemplo, con insuficiencia cardiaca), se requiere monitorización intensificada.
En el extremo opuesto, si la AT es bien tolerada, no hay disfunción ventricular y el control de frecuencia es adecuado, puede aceptarse una estrategia conservadora, siempre alineada con preferencias del paciente y reevaluación periódica.
Ablación con catéter: indicaciones y preparación
La ablación con catéter es, en muchos escenarios, la estrategia más efectiva para mantener ritmo sinusal en AT regulares, especialmente en mecanismos reentrantes. Está indicada en AT recurrente y sintomática. En macro-reentrada peritricuspídea, se considera incluso tras el primer episodio, salvo cuando aparece dentro de los 30 días posteriores a cirugía cardiaca. Además, en peritricuspídea y en AT incesante con AiCMP, la ablación está aconsejada. La ablación de la macro-reentrada peritricuspídea se describe como segura y eficiente, sin limitación por edad.
Preparación periprocedimiento: descartar trombo y planificar seguridad
Antes de una ablación, la estrategia para descartar trombo en orejuela izquierda debe adaptarse al ritmo de presentación y al tiempo de anticoagulación terapéutica. Si el paciente no está en ritmo sinusal y lleva <3 semanas de anticoagulación oral terapéutica, se aconseja una prueba de imagen, preferentemente ecocardiografía transesofágica (TOE). Si no está en ritmo sinusal y lleva >3 semanas de anticoagulación, la TOE se valora según factores de riesgo individuales. Si el paciente está en ritmo sinusal y ha recibido >3 semanas de anticoagulación terapéutica, la TOE no suele aconsejarse de forma general. En ritmo sinusal con <3 semanas de anticoagulación y bajo riesgo tromboembólico (por ejemplo, CHA2DS2-VA <2 y sin otros factores), la TOE no suele ser necesaria.
Existen alternativas de imagen con alto valor predictivo negativo para trombo, como el TC con adquisición diferida (con especificidad descrita hasta 99%) y la resonancia cardiaca con realce tardío, con rendimiento diagnóstico comparable en análisis globales.
Comorbilidades y cardiopatía estructural: por qué importan
La etiología y el sustrato condicionan el mecanismo y la complejidad del procedimiento. Las NRAT idiopáticas tienden a aparecer en pacientes más jóvenes, mientras que el remodelado auricular asociado a envejecimiento y comorbilidades favorece reentradas y circuitos complejos. La hipertensión es un impulsor importante de cardiomiopatía auricular. En miocardiopatía hipertrófica, el sustrato es especialmente complejo (fibrosis, dilatación y miopatía auricular), lo que exige ajustes cuidadosos de mapeo y definiciones estrictas de AT. En miocardiopatía amiloide, se ha descrito que la ablación puede asociarse a menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y menor mortalidad, con utilidad particular en macro-reentrada peritricuspídea y en NRAT, por lo que puede ser una opción razonable según situación clínica. En hipertensión pulmonar, la ablación puede preferirse frente a antiarrítmicos por riesgos de inotropismo negativo e interacciones.
Cuidados intra y posprocedimiento
Seguridad intraprocedimiento
Los procedimientos de ablación de AT suelen ser más largos y complejos que otras intervenciones auriculares, por sustratos cicatriciales, coexistencia de varias taquicardias y factores del paciente. Se recomienda acceso vascular guiado por ecografía para reducir complicaciones vasculares. Es obligatoria la monitorización sistemática de hemodinámica y balance hídrico, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca, y se aconseja minimizar el volumen de contraste para reducir riesgo de lesión renal aguda. En procedimientos con mapeo/ablación en aurícula izquierda, se aconseja heparina intravenosa con objetivo de tiempo de coagulación activado >300 s para prevenir eventos tromboembólicos.
Anticoagulación tras ablación
Tras ablación de AT izquierda en pacientes con historia de AF, se aconseja anticoagulación sistémica al menos 2 meses y, a partir de ahí, según el CHA2DS2-VA. En macro-reentrada peritricuspídea aislada, puede ser apropiado continuar anticoagulación en función del riesgo, considerando la alta incidencia de AF concomitante. En cambio, tras ablación de NRAT sin historia de AF, la anticoagulación oral no se recomienda de forma general.
Seguimiento, recurrencias y reintervención
Se recomienda monitorización electrocardiográfica tras la ablación para identificar a quienes pueden necesitar antiarrítmicos prolongados o una nueva ablación. Un seguimiento individualizado, con visitas programadas al menos a los 2 meses, ayuda a ajustar el manejo. Los fármacos con efecto cronotropo negativo se mantienen a menudo de forma temporal; la estrategia con antiarrítmicos tras ablación se individualiza, especialmente ante recurrencias precoces, donde puede considerarse su uso selectivo.
La reablación suele evitarse en recurrencias tempranas, que se tratan habitualmente con cardioversión y optimización farmacológica. Cuando se plantea una reintervención, debe verificarse y completar, si procede, la desconexión de venas pulmonares (si existía aislamiento previo) y el bloqueo bidireccional de lesiones lineales. En reablación se aconseja validar el bloqueo lineal con maniobras de estimulación y mapeo de activación; en presencia de voltaje auricular muy bajo, se recomienda mapeo de alta resolución combinado con entrainment para aumentar éxito y reducir necesidad de nuevas reablaciones.
Estrategia de mapeo y ablación según el mecanismo
El núcleo del abordaje moderno es tratar la AT según su mecanismo: focal/no reentrante, reentrada localizada (circuitos pequeños) o macro-reentrada. En la práctica, conviene empezar con herramientas “simples y dinámicas”: un número reducido de catéteres diagnósticos puede bastar para la mayor parte de casos, con un catéter multipolar en seno coronario como referencia, ya que el patrón de activación del seno coronario puede orientar rápidamente la localización.
NRAT y taquicardia auricular focal
El objetivo es identificar el punto de activación más precoz y confirmar que la activación se propaga desde ese foco de forma centrífuga. En determinados escenarios, maniobras vagales o adenosina pueden ayudar a caracterizar mecanismos, aunque se debe recordar el riesgo de inducir degeneración a AF. El tratamiento mediante ablación se dirige al foco, equilibrando eficacia con seguridad en zonas anatómicamente delicadas o trabeculadas.
Reentrada localizada y circuitos pequeños
La reentrada localizada se sostiene en circuitos relativamente pequeños y suele asociarse a zonas de conducción lenta o bordes de cicatriz. La clave es definir el istmo crítico: una zona estrecha y con conducción lenta puede ser crítica o no, y su identificación requiere integrar activación, voltaje, señal local y, cuando procede, entrainment. La comparación lado a lado de mapas de activación y de voltaje ayuda a identificar el área crítica y diseñar el set de lesiones más eficiente.
Macro-reentrada: istmo anatómico vs istmo práctico
En macro-reentrada, la estrategia suele consistir en crear una línea de bloqueo bidireccional que interrumpa el circuito. Es útil distinguir entre istmo anatómico (tramo del circuito limitado por obstáculos anatómicos y/o cicatriz) e istmo práctico (trayecto más estrecho y abordable, definido por longitud, características de conducción lenta, resultados del entrainment, grosor tisular y estabilidad del catéter). Esta distinción explica por qué el objetivo “ideal” y el objetivo “realista” no siempre coinciden y por qué líneas largas, si dejan gaps residuales, pueden predisponer a nuevas AT.
Circuitos complejos: doble bucle, múltiples bucles y componentes epicárdicos
En sustratos con cicatriz importante (postablación, poscirugía o espontánea) pueden aparecer circuitos de doble bucle o figura en ocho; se ha descrito que pueden representar alrededor del 20–50% de las AT en sustratos complejos. También existen AT de múltiples bucles, con más de un bucle activo compartiendo un istmo común, y presentaciones con AT secuenciales, donde un bucle principal “resetea” bucles secundarios. En este contexto, el mapeo 3D de alta resolución combinado con entrainment resulta determinante para diferenciar bucles activos de pasivos, identificar un posible istmo común y decidir si conviene ablación sobre un istmo central o sobre istmos anatómicos específicos.
En circuitos izquierdos dependientes de techo, la línea entre venas pulmonares (a menudo línea de techo) se asocia a alta tasa de éxito agudo (90–98%). Sin embargo, estructuras epicárdicas pueden puentear lesiones y comprometer transmuralidad. En algunos casos, una línea posterior baja puede ser más sencilla, pero se asocia a mayor riesgo esofágico y se reserva para fallos de la línea de techo. La ablación por campo pulsado (PFA) podría permitir líneas posteriores con mayor seguridad que la ablación térmica en escenarios seleccionados.
Endpoints de la ablación
El endpoint recomendado combina tres elementos: terminación de la taquicardia durante la ablación (sin que un latido ectópico “interrumpa” artificialmente el circuito), confirmación de que el set de lesiones planificado está completo y no inducibilidad. En lesiones lineales, el endpoint es el bloqueo bidireccional a través de la línea. Si las maniobras de estimulación para confirmar bloqueo son borderline o inconcluyentes, se aconseja repetir mapeo y completar la ablación. Si se ha utilizado isoprenalina para inducir taquicardia, también debe emplearse al comprobar no inducibilidad tras el procedimiento.
Mensajes clave
- Diagnóstico fino: distinguir AT de AF (también en dispositivos) evita decisiones erróneas de anticoagulación y estrategia de ritmo.
- Buscar AiCMP: la AT incesante puede asociarse a deterioro ventricular y justificar cardioversión y/o ablación precoz.
- Ablación como pilar: está indicada en AT recurrente y sintomática y es especialmente relevante en macro-reentrada peritricuspídea y en AT incesante con AiCMP.
- Seguridad periprocedimiento: balance hídrico, acceso vascular guiado por ecografía y anticoagulación intraprocedimiento en aurícula izquierda con objetivo >300 s son medidas clave.
- Tratamiento por mecanismo: el éxito depende de identificar el istmo crítico o el foco y confirmar bloqueo bidireccional/no inducibilidad.
Relevancia clínica
Un marco estandarizado reduce variabilidad, mejora seguridad y aumenta probabilidad de éxito en un espectro muy heterogéneo de AT. La integración de criterios simples (variabilidad del ciclo, ECG, ecocardiografía) con mapeo de alta resolución cuando el sustrato es complejo permite tomar decisiones más consistentes, especialmente en pacientes con comorbilidades relevantes o con arritmias consecutivas a intervenciones previas.
Aplicación práctica
- Confirmar el diagnóstico: documenta regularidad, variabilidad del ciclo y, si hay dispositivo, revisa trazados para diferenciar AT de AF.
- Estratificar gravedad: valora estabilidad hemodinámica y sospecha de AiCMP (síntomas, duración/carga de taquicardia, FEVI).
- Planificar tromboembolia: decide necesidad de imagen de orejuela según ritmo de presentación y semanas de anticoagulación terapéutica.
- Elegir estrategia: prioriza ablación en AT recurrente y sintomática; en macro-reentrada peritricuspídea considera ablación temprana.
- Definir endpoints: busca terminación, completa lesiones, confirma bloqueo bidireccional y prueba no inducibilidad (incluida isoprenalina si se usó para inducción).
- Organizar el seguimiento: monitorización ECG y revisión al menos a los 2 meses para ajustar fármacos y detectar recurrencias.
Impacto en la práctica clínica
Adoptar un enfoque estandarizado y basado en mecanismo facilita decisiones coherentes desde la consulta hasta la sala de electrofisiología: reduce confusiones con AF, mejora la preparación (incluida la estrategia de imagen para trombo), refuerza la seguridad intraprocedimiento y orienta la ablación hacia endpoints verificables. En conjunto, esto se traduce en procedimientos más eficientes, menor necesidad de reintervenciones evitables y una atención más alineada con el perfil clínico y el sustrato auricular de cada paciente.
Referencias:
Ramón Bover Freire
