La cardiopatía auricular izquierda ha emergido como un marcador diagnóstico y pronóstico fundamental en múltiples condiciones clínicas. El remodelado estructural y funcional de la aurícula izquierda y su orejuela constituye un elemento clave para comprender patologías como la fibrilación auricular, el cardioembolismo, la insuficiencia cardiaca y las valvulopatías mitrales.

Este documento de consenso clínico conjunto entre la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) y la Asociación Europea de Ritmo Cardiaco (EHRA) proporciona recomendaciones basadas en evidencia para el uso racional de las diferentes modalidades de imagen en la evaluación de la aurícula izquierda y la orejuela auricular izquierda.

Anatomía y función normal de la aurícula izquierda

La aurícula izquierda consta del cuerpo principal y la orejuela auricular izquierda. El cuerpo principal incluye el componente de entrada venosa que recibe sangre de las venas pulmonares, el vestíbulo alrededor del orificio mitral y el septo interauricular. La función auricular normal presenta tres fases: flujo de reservorio durante la sístole ventricular, función de conducto durante la diástole temprana y contracción activa durante la diástole tardía.

La orejuela auricular izquierda es una extensión digitiforme de la pared anterolateral auricular, localizada en el surco auriculoventricular izquierdo. Presenta morfologías variables clasificadas en cuatro tipos: saco de viento, ala de pollo, coliflor y cactus, siendo las dos últimas asociadas con mayor riesgo trombótico.

Modalidades de imagen disponibles

La ecocardiografía transtorácica constituye la modalidad primaria para evaluar el tamaño y función auricular. La cuantificación volumétrica mediante ecocardiografía 2D y preferentemente 3D representa el método más preciso para evaluar el tamaño auricular en la práctica clínica. El límite superior normal del volumen auricular indexado es de 34 mL/m².

La ecocardiografía transesofágica es superior para evaluar la orejuela auricular, detectar trombos y caracterizar las venas pulmonares. La resonancia magnética cardiaca permite una evaluación 3D integral de la anatomía y función auricular, con la ventaja adicional de detectar fibrosis auricular mediante realce tardío con gadolinio.

La tomografía computarizada cardiaca, debido a su excelente resolución espacial, desempeña un papel fundamental en la definición de la morfología auricular y de las venas pulmonares, siendo particularmente útil para la planificación de procedimientos de ablación.

Función auricular por strain

El strain auricular mediante speckle tracking representa una herramienta avanzada para evaluar la función auricular. Se obtienen tres componentes: strain de reservorio (LASr), strain de conducto y strain de contracción. El strain de reservorio es el parámetro más robusto y reproducible, con valores normales de 42,5% según el estudio NORRE.

El strain auricular puede detectar alteraciones funcionales antes de que ocurran cambios volumétricos y se correlaciona con las presiones de llenado ventricular izquierdo. El gatillado R-R es preferible al gatillado P-P por su menor propensión a errores.

Aplicaciones clínicas en insuficiencia cardiaca

En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, el strain auricular de reservorio añade valor diagnóstico a los criterios convencionales de disfunción diastólica. Un valor de LASr <18% se asocia con presiones de llenado elevadas, particularmente si la FEVI es <50%.

El remodelado auricular también sirve como marcador de cardiopatía subclínica en pacientes asintomáticos, proporcionando valor pronóstico incremental a los factores de riesgo clínicos convencionales.

Cardiopatía hipertrófica y amiloidosis cardiaca

En la miocardiopatía hipertrófica, el remodelado auricular se asocia con mayor riesgo de fibrilación auricular y peor pronóstico. El diámetro auricular forma parte del sistema de puntuación de riesgo de muerte súbita cardiaca validado en 2014.

En la amiloidosis cardiaca, la infiltración amiloide aumenta el grosor y rigidez de la pared auricular, limitando la dilatación excesiva. La disociación electromecánica auricular, caracterizada por ausencia de contracción mecánica auricular a pesar del ritmo sinusal, constituye un hallazgo distintivo y de mal pronóstico.

Valvulopatías mitrales

En la regurgitación mitral primaria, las guías ESC/EACTS 2021 recomiendan reparación quirúrgica temprana en pacientes asintomáticos de bajo riesgo cuando el volumen auricular indexado es ≥60 mL/m² o el diámetro auricular ≥55 mm. El strain auricular reducido proporciona valor pronóstico incremental sobre el volumen auricular y el strain longitudinal global del ventrículo izquierdo.

En la estenosis mitral reumática, la función auricular de reservorio refleja la compliance auricular y modula los síntomas. La anticoagulación debe considerarse si el volumen auricular indexado excede 60 mL/m² incluso en ritmo sinusal.

Fibrilación auricular y riesgo tromboembólico

Durante la fibrilación auricular, se pierde la contracción auricular y solo puede cuantificarse el strain de reservorio, que se encuentra significativamente reducido. El strain auricular predice el desarrollo de fibrilación auricular en la población general y en pacientes de riesgo.

Para la detección de trombos, la ecocardiografía transesofágica presenta sensibilidad del 93-100% y especificidad del 99%. La tomografía computarizada y la resonancia magnética con protocolos dedicados alcanzan precisión diagnóstica del 99% para detectar trombos en la orejuela auricular.

Mensajes clave

• La ecocardiografía 3D representa el método más preciso para la cuantificación del volumen auricular izquierdo en la práctica clínica
• El strain auricular de reservorio constituye un marcador temprano y sensible de disfunción auricular que puede detectar alteraciones antes de los cambios volumétricos
• La imagen multimodal es esencial para la planificación y guía de procedimientos como la ablación de fibrilación auricular y el cierre percutáneo de orejuela
• La cardiopatía auricular proporciona valor pronóstico incremental en múltiples condiciones cardiovasculares
• Los valores de corte volumétricos y funcionales obtenidos con diferentes técnicas de imagen no son intercambiables

Relevancia clínica

Este consenso establece las bases para la implementación clínica sistemática de la evaluación auricular multimodal, proporcionando recomendaciones específicas para diferentes patologías cardiovasculares. La estandarización de la evaluación auricular permitirá mejorar el diagnóstico precoz y la estratificación de riesgo en pacientes con diversas condiciones cardiovasculares.

Aplicación práctica

Los clínicos deben incorporar la evaluación volumétrica y funcional auricular en su práctica rutinaria, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y valvulopatías. La selección de la modalidad de imagen debe basarse en la información clínica requerida y las características específicas del paciente.

Impacto en la práctica clínica

La implementación de estas recomendaciones mejorará la precisión diagnóstica y la estratificación de riesgo cardiovascular. El reconocimiento temprano de la cardiopatía auricular puede facilitar intervenciones terapéuticas oportunas y optimizar el seguimiento clínico de los pacientes.