Dudo con esta insuficiencia aórtica ¿pido una resonancia magnética cardiaca?

La resonancia magnética es una técnica más reproducible y en ocasiones más precisa que la ecocardiografía. Por ello, especialmente útil en casos de difícil valoración con la ecocardiografía (como los leaks paravalvulares tras una TAVI).

A falta de más estudios para determinar con exactitud el punto de corte a utilizar para definir la necesidad o no de cirugía, un punto de corte con elevada sensibilidad y especificidad para la detección de la necesidad de intervención, sería una fracción regurgitante del 33%.

La ecocardiografía es la prueba más empleada para la valoración de la insuficiencia aórtica, pues junto con su gran disponibilidad, nos aporta además una valoración simultánea, de la morfología de la válvula aórtica, la severidad de su insuficiencia y la respuesta ventricular a la sobrecarga de postcarga y precarga que produce (tamaño y función ventricular).

Sin embargo, la resonancia magnética cardiaca se trata de una técnica reproducibilidad superior para la medición de volumen y función ventricular izquierda. Además, también permite la medición cuantitativa de la severidad de la insuficiencia aórtica con una precisión lejos de la que ofrece la ecocardiografía, en especial en lo referido a estimar el volumen regurgitante (donde suele ser complicado emplear la medición del PISA para estimarlo). Pese a ello, sigue pesando mucho el inconveniente de su mucha menor disponibilidad.

Para la mayoría de pacientes es suficiente una ecocardiografía para identificar cuándo una insuficiencia aórtica es severa. Sin embargo, la resonancia magnética cardiaca aportaría especial beneficio en 3 grupos de pacientes (clase IB en AHA):

• Ecocardiografía con mala ventana / Insuficiencia aórtica difícil de valorar por esta técnica.
• Dudas sobre la severidad de la insuficiencia aórtica con ecocardiografía.
• Insuficiencia aórtica en pacientes con TAVI.

Cuantificación de la insuficiencia aórtica con resonancia magnética cardiaca

1. FUNCIÓN Y TAMAÑO VENTRICULAR IZQUIERDO: Tanto FEVI como volumen telediastólico y telesistólico, e incluso la masa del ventrículo izquierdo son parámetros que se pueden medir con una reproducibilidad superior en la resonancia magnética cardiaca que en la ecocardiografía. Para ello se emplean secuencias cine de sangre blanca. De esta forma se obtienen imágenes, en las que se diferencia con gran facilidad miocardio y sangre sin necesidad de ningún contraste.

2. MEDICIÓN DIRECTA DEL FLUJO AÓRTICO: Es el método más empleado en la resonancia magnética cardiaca para medir la insuficiencia aórtica. Se emplean secuencias en contraste de fase (que anulan el tejido estático y realzan estructuras en movimiento como es la sangre). Con este tipo de secuencia podemos medir flujos y su velocidad: A través de un plano perpendicular al flujo en la aorta ascendente, se mide el flujo que pasa a través de la aorta y se generan curvas de flujo. A través de la integral de dichas curvas se puede obtener el volumen latido, el gasto cardiaco o incluso el volumen regurgitante de la insuficiencia aórtica (y por consiguiente la fracción regurgitante).

Para realizar estas secuencias, hay que definir una velocidad codificada máxima (VENC). Al igual que ocurre con el límite de Nyquist en la ecocardiografía; si la velocidad real del flujo supera dicho límite, se produce aliasing, generando artefactos que dificultarían mucho la valoración del flujo. Para evitarlo, habría que subir la velocidad codificada máxima, perdiendo con ello precisión en las medidas que hagamos.

VENTAJAS: Altamente reproducible y preciso como las medidas de tamaño y FEVI.

INCONVENIENTES:

• En caso de velocidades muy altas por válvula aórtica puede haber aliasing.
• En distintas situaciones podría infraestimar el flujo por varias razones:
  1. Si el plano se aleja demasiado de la válvula, se infraestima la fracción regurgitante (aunque en la práctica son variaciones <10%)
  2. Peor resolución temporal que la ecocardiografía: infraestimaría la velocidad pico.
  3. Presupone que el plano está orientado perpendicular al flujo. En caso de mala alineación (como en el Doppler) se pueden infraestimar las medidas.

• Si el paciente tiene un ritmo irregular, reduce la precisión de las medidas o hace que las apneas que tiene que hacer el paciente para mantener la precisión sean muy largas.
  1. Podría quedar resuelto con el desarrollo de adquisiciones de latido único.

3. COMPARACIÓN DE FLUJO AÓRTICO Y PULMONAR: El volumen regurgitante también podría calcularse como la diferencia entre el flujo neto a través de la pulmonar y el flujo anterógrado desde la válvula aórtica. En caso de ausencia de shunts, ambos flujos deberían ser equivalentes (el volumen que abandona VI y VD debería ser equivalente).

En la insuficiencia aórtica, sin embargo, el volumen del flujo anterógrado sería menor que el pulmonar, pues el volumen regurgitante, procedería de dicho volumen a través de la pulmonar y dejaría de formar parte del flujo anterógrado.


Se trata de un método de gran utilidad en caso de existir estenosis aórtica asociada (ya que en éstos, por la mayor velocidad de flujo, al subir la velocidad codificada máxima, las mediciones serían más imprecisas).

Sin embargo, no podría empelarse en pacientes con shunts. Además, obtener un plano perpendicular perfecto a la pulmonar es más complicado que en la aorta por su curvatura.

UTILIDAD CLÍNICA

La mayoría de la literatura, más que de resultados clínicos se centra en la gran reproducibilidad y precisión de la resonancia magnética cardiaca. Por otra parte, los estudios disponibles con resultados clínicos son mucho más escasos, y todavía hace falta definir mejor los puntos de corte, pero son prometedores. A destacar de estos estudios:

• Una fracción regurgitante > 33% identificó a los pacientes que necesitaron cirugía con una sensibilidad del 85% y especificidad del 92%.
• Ningún paciente con fracción regurgitante < 26% necesitó cirugía.
• Todos los pacientes con fracción regurgitante > 37% requirieron cirugía. Además, por debajo de ese valor, el 75% no requirieron cirugía.

En cuanto a su comparación con la ecocardiografía, la resonancia magnética cardiaca es una técnica cuantitativa, mientras que la ecocardiografía valora la severidad más de forma semicuantitativa.

La medición de una vena contracta en la resonancia, una de las mediciones fundamentales de la ecocardiografía, no sería fiable. Sin embargo, con la resonancia, obtener un volumen regurgitante es mucho más fiable y sencillo de realizar que en la ecocardiografía (aunque pueda obtenerse con la medición del PISA).

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA TRAS IMPLANTE VALVULAR AÓRTICO TRANSCATÉTER

1. ECOCARDIOGRAFÍA: La ecocardiografía tiene una alta sensibilidad para detectar leaks paravalvulares tras el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). Sin embargo, la valoración de la severidad de dicha insuficiencia es de gran dificultad con la ecocardiografía, pues suele tratarse de jets muy excéntricos.

Por ello, se ha propuesto utilizar el porcentaje de la circunferencia involucrada en el leak, para valorar la severidad (definiéndose más de 30% severo). Sin embargo, se trata de un método no validado con resultados clínicos y además de gran variabilidad interobservador.

2. RESONANCIA MAGNÉTICA: El empleo de la resonancia para valorar estos leaks, mejora en gran medida la reproducibilidad de las medidas, aunque en función del modelo de prótesis empleada (debido al stent metálico incluido en su estructura), el plano para la realización de la secuencia de contraste en fase se ha de colocar en distintas posiciones (Sapien – unión sinotubular, CoreValve – aorta ascendente tubular).

3. COMPARACIÓN: A diferencia de lo que ocurre con las válvulas nativas (en ecocardiografía se obtienen mayores grados de severidad), en pacientes con TAVI; si se comparan ecocardiografía y resonancia, la primera infraestima la severidad en comparación con la resonancia. Lo que se considera un leak paravalvular leve en la ecocardiografía, podría ser una fracción regurgitante > 20% en la resonancia.

En relación a resultados clínicos comparando resonancia y ecocardiografía, aunque los datos son muy escasos, parecen prometedores para la resonancia:

• 40 días después de la TAVI, asociación más fuerte a eventos que la ecocardiografía; incluido mortalidad o insuficiencia cardiaca.

Por otra parte, la resonancia también podría ser útil para aquellos pacientes con leaks paravalvulares al menos moderados en la ecocardiografía, ayudando en la toma de decisión sobre qué paciente podría beneficiarse del cierre del leak.

Referencias:

1. Heart. Evaluation of aortic regurgitation with cardiac magnetic resonance imaging: a systematic review.

Comentario del Dr. Sergio Hernández