La respuesta hipertensiva al ejercicio (RHE) describe el ascenso excesivo de la presión arterial (PA) durante la actividad física y puede aflorar en individuos con PA en reposo aparentemente normal. Su detección durante una prueba de esfuerzo estandarizada —como la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET)— ha sido propuesta como herramienta de estratificación del riesgo cardiovascular (CV). Sin embargo, la evidencia sobre su valor pronóstico ha resultado contradictoria, lo que ha limitado su incorporación sistemática a la práctica clínica.
Este editorial comenta los hallazgos del estudio EXERTION, publicado en el mismo número de European Heart Journal, y propone una solución elegante al debate: relativizar el ascenso de la PA sistólica en el ejercicio respecto al nivel de condición cardiorrespiratoria del individuo, en lugar de emplear umbrales absolutos. Esta aproximación —en alusión a la teoría de la relatividad— podría cerrar definitivamente la «caja de Pandora» que ha generado décadas de resultados inconsistentes.
Respuesta hipertensiva al ejercicio: estado de la cuestión
Durante el ejercicio aeróbico, la PA sistólica aumenta progresivamente con la intensidad del esfuerzo, mientras que la diastólica permanece estable. Se considera RHE cuando la PA sistólica alcanza ≥170 mmHg a intensidad moderada (64-75% de la frecuencia cardiaca máxima o 46-63% del consumo máximo de oxígeno). Este umbral, basado en estudios transversales y longitudinales, se ha establecido como un criterio conservador para minimizar resultados falsos positivos o negativos. Estudios previos han señalado el valor predictivo de la RHE para la hipertensión incidente y los eventos CV, pero otros trabajos no hallaron tal asociación, lo que abrió un debate sin resolver sobre su utilidad clínica real.
El estudio EXERTION y la relatividad de la presión arterial en el ejercicio
El estudio EXERTION utilizó datos del Australian Exercise Stress Test Collaboration, incluyendo a más de 12.000 participantes remitidos a prueba de esfuerzo hospitalaria, con un seguimiento medio de 51 meses y vinculación con registros de resultados clínicos. Todos los tests siguieron el protocolo de Bruce en tapiz rodante, lo que asegura una elevada estandarización. La variable clave fue el cociente entre la PA sistólica a intensidad baja-moderada y los equivalentes metabólicos pico (METspico), expresado en mmHg/METPico.
Los resultados mostraron que los individuos en el cuartil más alto —es decir, con PA sistólica elevada y baja forma física— presentaron las tasas de eventos más altas, incluso tras ajustar por edad, sexo, PA en reposo, tratamiento antihipertensivo y ausencia de enfermedad CV previa. Un cociente ≥ al percentil 90 se asoció con un incremento del riesgo de eventos CV del 55% al 94% frente a los situados por debajo de ese umbral, tanto en mujeres como en hombres. En modelos ajustados, un cociente ≥90th percentil se asoció con un hazard ratio de 2,33 (IC 95%: 1,65-3,31) para eventos CV fatales y no fatales. El umbral con mayor capacidad discriminativa fue 18 mmHg/METPico a intensidades bajas-moderadas, con casi el doble del riesgo de eventos CV por encima de dicho valor. De forma notable, cuando la PA sistólica durante el ejercicio se analizó en términos absolutos —sin indexarla a la condición física—, no se identificó un incremento significativo del riesgo CV.
Implicaciones clínicas y limitaciones
El editorial propone un árbol de decisión práctico: los individuos con cociente ≥18 mmHg/METPico deberían someterse a monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) para confirmar o descartar hipertensión enmascarada antes de iniciar tratamiento. Para contextos europeos, los autores traducen el umbral a ≥5,14 mmHg/ml·kg⁻¹·min⁻¹, aunque reconocen que los MET no se utilizan de forma habitual en Europa y que futuros estudios deberán validar el índice con medidas de aptitud derivadas del CPET, como el VO₂Pico. Adicionalmente, los datos proceden de registros administrativos, por lo que la fenotipización clínica detallada fue limitada. La generalización a otros protocolos de esfuerzo y otras poblaciones requerirá investigación adicional.
Mensajes clave
- La respuesta hipertensiva al ejercicio solo ofrece valor pronóstico CV relevante cuando se relativiza con la condición cardiorrespiratoria del individuo, no cuando se emplean umbrales absolutos de PA sistólica.
- En el estudio EXERTION, un cociente PA sistólica/METPico ≥ percentil 90 se asoció con un hazard ratio de 2,33 para eventos CV fatales y no fatales tras ajuste por confusores relevantes.
- El umbral de 18 mmHg/METPico a intensidades bajas-moderadas casi duplicó el riesgo de eventos CV, representando el punto de mayor discriminación clínica.
- Los individuos que superen este umbral deben completar el estudio con MAPA para cuantificar la hipertensión potencialmente enmascarada antes de tomar decisiones terapéuticas.
- La evaluación combinada de la RHE y la condición física en una sola prueba de esfuerzo permite obtener dos informaciones pronósticas de elevado valor con un único procedimiento.
Relevancia y aplicación clínica
Este editorial ofrece un marco conceptual sólido para superar la controversia histórica en torno a la RHE y su valor pronóstico. La propuesta de indexar la PA sistólica en el ejercicio a la condición física tiene una lógica fisiopatológica clara: una PA sistólica elevada durante el esfuerzo en un individuo con alta capacidad aeróbica refleja un patrón fisiológico muy diferente al mismo valor en alguien con baja forma física, donde podría representar una respuesta vasopresora exagerada e indicativa de disfunción vascular.
Para cardiólogos y especialistas en medicina del ejercicio, estos datos refuerzan el valor de incorporar la medición de PA durante las pruebas de esfuerzo de forma sistemática y de no interpretar ese valor de manera aislada. La construcción de un índice compuesto —PA/METPico— es sencilla, reproducible y añade información pronóstica significativa sin coste adicional. La integración de este parámetro en los protocolos habituales de CPET podría mejorar la detección de hipertensión enmascarada y la estratificación del riesgo CV en pacientes que, de otro modo, quedarían sin identificar con las mediciones en reposo.
Referencias:
Ramón Bover Freire
