Cuántos TAVI al año necesita un centro: el registro STS/ACC TVT sitúa el corte en 314

Cuando derivas a un paciente con estenosis aórtica grave para un implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), decides muchas cosas: el momento, la vía de acceso, el tipo de prótesis. Hay una que casi nunca se discute en voz alta y que puede pesar tanto como las demás: a qué centro lo mandas, y con qué volumen de TAVI trabaja ese centro. Un análisis del registro STS/ACC TVT publicado en Journal of the American Heart Association [1] vuelve sobre esa pregunta con datos actuales y aporta una cifra concreta: 314 procedimientos al año.

El interés del trabajo no está tanto en el número como en lo que ocurre alrededor. El volumen de TAVI del centro sigue asociándose a mejores resultados en 2021-2023, cuando muchos esperaban que esa relación se hubiera diluido con la madurez de la técnica. Y, al mismo tiempo, los propios autores advierten de que ese 314 no es un umbral para aplicar. Merece la pena entender por qué las dos cosas son ciertas a la vez.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Qué midió el registro STS/ACC TVT
3. Los centros con más volumen trataron a los pacientes más difíciles
4. De dónde sale el corte de 314 procedimientos al año
5. Dónde se apoya el resultado y dónde no
6. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos hasta ahora

La relación entre volumen del centro y resultados en TAVI se documentó pronto. El análisis de referencia, sobre 113.662 procedimientos en 555 hospitales estadounidenses entre 2015 y 2017, encontró una mortalidad ajustada a 30 días del 3,19% en el cuartil de menor volumen frente al 2,66% en el de mayor, con una odds ratio de 1,21 [2]. La diferencia persistía después de excluir los doce primeros meses de cada programa, así que no era sólo curva de aprendizaje. La mediana de volumen anual por hospital era entonces de 54 procedimientos: sólo siete centros de todo el país superaban los 250.

Poco después, un análisis de 232.581 procedimientos transfemorales de la base nacional de reingresos apuntó en la misma dirección. Los centros de menos de 150 al año tuvieron más mortalidad hospitalaria (odds ratio 1,40), más mortalidad a 30 días (odds ratio 1,45) y más reingresos (odds ratio 1,11) que los de 300 o más, con el exceso concentrado en sangrado con riesgo vital y parada cardíaca [3].

Sobre esa base, el documento de consenso AATS/ACC/SCAI/STS de 2018 fijó el listón en 50 procedimientos al año o 100 en dos años, junto con el requisito de que la mortalidad ajustada comunicada al registro no cayera en el decil inferior [4]. En ese mismo documento aparece un dato que explica por qué el debate no se cerró: en 2017, 204 de los 525 centros estadounidenses que hacían TAVI no llegaban a 50 al año.

Y hay una voz discordante que conviene tener presente. Un análisis de 61.949 implantes de prótesis de balón expandible encontró que la curva de aprendizaje se agotaba alrededor del caso 201 y que, a partir de ahí, la relación entre volumen y resultados dejaba de ser visible; con la prótesis de tercera generación no hubo ni curva de aprendizaje ni relación volumen-resultado, tampoco en centros que estrenaban esa plataforma [5]. Es un matiz importante, porque en la cohorte que nos ocupa el 81,8% de las prótesis fueron de balón expandible.

Qué midió el registro STS/ACC TVT

Se analizaron 6.663 pacientes tratados entre enero de 2021 y febrero de 2023 en los 25 programas de TAVI de una única red hospitalaria estadounidense, todos con cirugía cardíaca en el propio centro. Los hospitales se agruparon en tres estratos por volumen anual: bajo (menos de 100), intermedio (100 a 300) y alto (más de 300). Ocho centros quedaron en el estrato alto, trece en el intermedio y sólo cuatro en el bajo, y estos últimos aportaron apenas 274 pacientes, el 4,1% de la cohorte.

La variable principal fue un combinado a un año de muerte cardíaca, infarto de miocardio, ictus o reingreso por cualquier causa. Merece la pena retener esa última pieza, porque condiciona todo lo demás: de un 21,3% de eventos en el conjunto de la cohorte, 18 puntos son reingresos. El seguimiento a un año se completó en el 92,8% de los pacientes.

Para comparar estratos que no eran comparables de partida se usó ponderación por probabilidad inversa de tratamiento, y se añadieron ocho análisis de sensibilidad: modelo continuo, agrupamiento por centro, desenlace duro, especificación parsimoniosa, estratificación por riesgo y por carácter urgente, splines y valores E.

Los centros con más volumen trataron a los pacientes más difíciles

Este es el hallazgo que da sentido al resto. Los pacientes atendidos en centros de alto volumen eran casi diez años mayores que los de los centros pequeños (mediana de 78,2 frente a 68,4 años), con puntuación STS más alta, más clase funcional III-IV de la NYHA y más cirugía cardíaca previa.

Las diferencias de proceso son elocuentes por sí solas. La anestesia profunda pasó del 19,3% en los centros pequeños al 1,9% en los grandes, el contraste bajó de 88,6 a 61,8 mL y el gradiente medio residual tras el implante fue de 7,4 frente a 4,9 mmHg. Son tres marcadores distintos de la misma cosa: cuánto se ha depurado el procedimiento.

Con esas diferencias de partida, las tasas sin ajustar engañan. La variable principal fue del 16,1% en los centros de bajo volumen, del 24,6% en los intermedios y del 19,5% en los grandes, es decir, aparentemente peor cuanto mayor era el centro. Tras la ponderación el orden se invierte: los centros de alto volumen tuvieron un 60% menos de riesgo que los de bajo volumen (razón de riesgos 0,40; IC 95%, 0,16-0,98; P=0,047) y un 44% menos que los intermedios (0,56; 0,34-0,92; P=0,021).

Buena parte de esa inversión la explica el reingreso. Ponderado, el reingreso fue más frecuente en los centros grandes que en los pequeños (razón de riesgos 1,49; 1,01-2,19), algo esperable cuando se trata a pacientes casi diez años mayores. Lo que sí mejora de forma consistente con el volumen es lo demás: menos sangrado mayor (0,36 frente a los centros de bajo volumen; 0,19-0,76) y menos muerte cardíaca frente a los intermedios (0,42; 0,09-0,65). La mortalidad por cualquier causa y el ictus no difirieron entre estratos.

Y una paradoja que conviene no pasar por alto: la cirugía urgente durante el procedimiento fue más frecuente en los centros grandes (5,1% frente a 2,9%). No es un signo de peor técnica, sino de que allí se acometen los casos que en otro sitio no se intentan, y de que existe el respaldo quirúrgico para hacerlo.

De dónde sale el corte de 314 procedimientos al año

El número procede de un análisis de curva ROC tratando el volumen anual como variable continua. El punto que maximizaba el estadístico J de Youden fue de 314 procedimientos al año, con un área bajo la curva de 0,77 (0,74-0,80), sensibilidad del 60% y especificidad del 92%. El remuestreo con mil réplicas devolvió un intervalo de confianza del 95% de 253 a 366 casos, y el área bajo la curva apenas se movió al corregir por optimismo.

Esa cifra es más de seis veces el mínimo de 50 al año que recomiendan los documentos de consenso. Pero antes de que a nadie le tiente convertirla en norma, hay un dato del propio trabajo que lo desaconseja: cuando el volumen se modela de forma continua con splines, no aparece ningún escalón en 314. El riesgo empieza a bajar entre 200 y 300 procedimientos al año, sigue bajando hasta 300-400 y se aplana a partir de 400-500. Lo que hay es una franja de transición, no una puerta.

La misma señal aparece de otra forma: por cada 50 procedimientos más al año, el riesgo bajó un 38% (razón de riesgos 0,62; 0,56-0,69). Y el beneficio no se repartió por igual. Fue mucho mayor en los pacientes de más riesgo quirúrgico (por cada 50 casos, 0,54 con STS menor del 4%, 0,29 entre el 4% y el 8%, y 0,11 con STS igual o mayor del 8%; P de interacción menor de 0,001) y en los procedimientos electivos frente a los no electivos.

Ese gradiente encaja con lo que uno esperaría: el volumen importa más cuanto más difícil es el caso. Un árbol de clasificación exploratorio dentro del mismo trabajo lo ilustra bien: el riesgo iba del 1,3% en el paciente electivo con FEVI superior al 35% hasta el 38,2% en el no electivo con FEVI igual o inferior al 35%. Los predictores independientes más potentes no fueron el volumen del centro, sino la cirugía cardíaca previa (razón de riesgos ajustada 9,04), el riesgo quirúrgico alto (4,67 con STS igual o mayor del 8%) y el carácter no electivo (1,72).

Dónde se apoya el resultado y dónde no

El trabajo hace algo que no siempre se hace y que permite calibrar la solidez de cada conclusión: calcula valores E, es decir, la fuerza que tendría que tener un factor de confusión no medido para anular el resultado.

Para la variable principal, el valor E del límite del intervalo de confianza es de 1,11 en la comparación entre alto y bajo volumen, y de 1,25 frente a los centros intermedios. Traducido: bastaría un factor de confusión modesto, no recogido en el modelo, para que la asociación desapareciera. Para el desenlace duro, en cambio, formado sólo por muerte cardíaca, infarto e ictus, los valores E suben a 2,30 y 2,00, y ahí la conclusión aguanta mucho mejor: alto frente a bajo volumen, razón de riesgos 0,32 (0,15-0,68).

Dicho de otro modo, lo que se sostiene con firmeza no es el resultado del titular sino el de los eventos duros, precisamente el que no incluye el reingreso. Y ahí es donde el argumento se vuelve interesante para la práctica.

Hay más límites que conviene tener delante. El estrato de bajo volumen son cuatro hospitales y 274 pacientes: cualquier comparación con ese grupo es frágil, y de hecho las diferencias entre bajo e intermedio nunca alcanzaron la significación. La puntuación STS se diseñó para predecir mortalidad operatoria a 30 días tras cirugía valvular, no eventos a un año tras TAVI, y su discriminación en esta población es pobre. Y todo ocurre dentro de una sola red hospitalaria integrada, con vías de derivación compartidas y gobernanza común, lo que reduce la heterogeneidad pero también limita hasta dónde se puede extrapolar.

Qué cambia en la práctica diaria

Lo primero que cambia es el marco de la pregunta. Durante años se ha discutido cuál es el número mínimo de procedimientos que debe hacer un centro. Tres trabajos recientes sugieren que esa no es la pregunta más útil.

El primero es una modelización sobre 166.248 pacientes que comparó dos políticas [6]. Aplicar un umbral de volumen y derivar a todos los pacientes al centro más grande de su región evitaba 34 eventos adversos en todo el país, una diferencia que no alcanzó significación, a costa de 22 minutos más de trayecto. Derivarlos en cambio al centro con mejores resultados ajustados de la misma región evitaba 1.261 eventos, con un tiempo de viaje prácticamente idéntico. Medir resultados funciona; contar casos, mucho menos.

El segundo, sobre 487.159 procedimientos en 808 centros entre 2017 y 2023, se pregunta por qué mueren más pacientes en los centros pequeños [7]. La respuesta es que tienen más complicaciones (odds ratio ajustada 1,19), no que rescaten peor: el fracaso de rescate fue del 11,0% y resultó idéntico en todos los estratos de volumen. La consecuencia práctica es concreta. Un programa pequeño que quiera mejorar rinde más invirtiendo en prevenir complicaciones, con planificación por TC, selección de la prótesis y protocolos de acceso vascular, que en montar sistemas de rescate para eventos raros que casi nadie rescata bien. Los autores añaden que la brecha respecto a épocas anteriores se ha estrechado.

El tercero desplaza el foco del hospital al profesional. En 358.943 procedimientos realizados por 7.524 operadores entre 2020 y 2023, los operadores de menos de 15 casos al año tuvieron más mortalidad a 30 días (odds ratio 1,13) y más complicaciones (1,09) que los de más de 37, y esa asociación fue independiente del volumen del hospital [8]. Mientras el volumen del hospital parece estar llegando a una meseta, el del operador sigue contando. Y las normas de acreditación fijan mínimos al hospital, no a quien tiene el catéter en la mano.

Lo segundo que cambia es cómo se traduce todo esto a nuestro entorno. La cifra de 314 es estadounidense, sale de una sola red y no es trasladable a Europa. Aquí manda la guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías, que resuelve la cuestión de otra manera:

Se recomienda que las intervenciones sobre la válvula aórtica se realicen en Centros de Válvulas Cardíacas que comuniquen su experiencia local y sus datos de resultados, que dispongan de programas de cardiología intervencionista y de cirugía cardíaca en el propio centro, y de un Heart Team colaborativo estructurado.

Guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías, recomendación de clase I con nivel de evidencia C

En la tabla de requisitos del Centro de Válvulas Cardíacas figura «volumen alto para el hospital y para cada operador», y ninguna cifra. La guía europea prefiere que el centro rinda cuentas de sus resultados antes que fijar un mínimo de procedimientos, que es exactamente la conclusión a la que empujan los datos que acabamos de repasar. Lo que sí concreta la guía es el tipo de caso que debe ir al centro más experimentado: ostium coronario bajo, anatomía femoral difícil, válvula bicúspide, calcificación grave que protruye en el tracto de salida, disfunción ventricular grave, insuficiencia aórtica pura, valvulopatía múltiple, acceso no femoral, válvula en válvula y cualquier procedimiento de modificación de velos.

Y ahí es donde este análisis y la guía europea dicen lo mismo con distinto lenguaje. El registro encuentra que el beneficio del volumen crece con la dificultad del caso y alcanza su máximo en los pacientes de riesgo quirúrgico alto. La guía enumera qué casos son esos. Si vas a derivar por complejidad, la lista europea es más útil que cualquier número.

Mensajes clave

• En una red hospitalaria estadounidense con 6.663 procedimientos, los centros de más de 300 TAVI al año tuvieron un 60% menos de eventos combinados a un año que los de menos de 100, pese a tratar a pacientes casi diez años mayores y de más riesgo.
• El corte de 314 procedimientos al año procede de una curva ROC y es un discriminador estadístico, no un umbral clínico: la curva continua no muestra ningún escalón en esa cifra, sino un descenso entre 200 y 400 casos que se aplana después.
• La conclusión sólida es la de los eventos duros (muerte cardíaca, infarto e ictus), donde el resultado resiste un factor de confusión no medido de magnitud considerable. La del combinado con reingresos es frágil: bastaría un factor modesto para anularla.
• La mortalidad por cualquier causa y el ictus no difirieron entre estratos de volumen. Lo que sí mejoró de forma consistente fue el sangrado mayor.
• El beneficio del volumen se concentró en los pacientes de más riesgo quirúrgico y en los procedimientos electivos, y la guía ESC/EACTS 2025 ya enumera qué anatomías y qué escenarios deben derivarse al centro más experimentado.

Relevancia y aplicación clínica

La lectura útil de este trabajo no es que haya que cerrar programas pequeños. Es que la relación entre experiencia y resultados sigue viva en 2026, cuando muchos daban por hecho que la madurez de la técnica la habría borrado, y que se manifiesta justo donde cabía esperar: en los casos difíciles.

Para quien deriva pacientes, eso se traduce en un criterio sencillo. En la estenosis aórtica sintomática de anatomía favorable y riesgo bajo, con acceso femoral limpio y sin condicionantes añadidos, los datos no obligan a mover al paciente de sitio. En cambio, cuando aparece cualquiera de las señales que la guía europea señala, y muy especialmente en el paciente de riesgo quirúrgico alto o cuando el procedimiento no es electivo, a dónde va ese paciente sí es una decisión clínica, no logística. Si tienes dudas sobre el momento de intervenir, conviene repasar antes lo que se sabe sobre la intervención precoz en la estenosis aórtica grave.

Para quien dirige un programa, el mensaje es distinto y más exigente. La cifra que ha de vigilarse no es el contador de procedimientos, sino la tasa de complicaciones y los resultados ajustados propios, publicados y comparables. Es lo que pide la guía europea, es lo que la modelización estadounidense identifica como la política que de verdad reduce eventos, y es lo que separa a los centros mejores de los peores dentro de cada estrato de volumen. Puedes seguir el resto de novedades del área en la sección de intervencionismo y cardiopatía estructural.

El volumen de TAVI de un centro es, al final, un indicador indirecto de otra cosa: equipo consolidado, imagen de calidad, protocolos de acceso vascular, planificación con TC y una vía de rescate que funciona. Cuando un paciente complejo llega a la consulta, la pregunta que importa no es cuántos implantes valvulares aórticos transcatéter hace el centro al año, sino si ese centro puede enseñarte sus resultados.

Preguntas frecuentes

¿Cuántos TAVI al año debe hacer un hospital para ser un centro de referencia?
No hay una cifra europea. La guía ESC/EACTS 2025 exige que el centro tenga cardiología intervencionista y cirugía cardíaca propias, un Heart Team estructurado y que comunique sus resultados, y pide «volumen alto» sin concretar el número. Los documentos de consenso estadounidenses hablan de 50 procedimientos al año o 100 en dos años.

¿Es peor tratarse en un centro que hace pocos TAVI al año?
Con los datos disponibles, la diferencia se concentra en las complicaciones del procedimiento y en el sangrado mayor, y crece con la complejidad del caso. En el paciente electivo de riesgo bajo y anatomía favorable las diferencias son pequeñas. La mortalidad por cualquier causa a un año no difirió entre estratos de volumen en este análisis.

¿Por qué los centros con más volumen tienen más cirugías urgentes durante el procedimiento?
Porque asumen los casos que en otros sitios no se intentan: válvula en válvula, anatomías hostiles, insuficiencia aórtica pura. Tener el quirófano al lado permite abordar esos casos, y eso se refleja en la tasa de rescate quirúrgico, no en un peor resultado global.

¿Sirve el volumen del centro como indicador de calidad?
Sirve como aproximación, pero es un sustituto imperfecto. Una modelización sobre más de 166.000 pacientes mostró que aplicar un umbral de volumen no reducía de forma significativa los eventos adversos, mientras que derivar a cada paciente al centro con mejores resultados ajustados de su región evitaba más de 1.200, con el mismo tiempo de desplazamiento.

Bibliografía recomendada

1. Kumar S, Pershad A, Naik H, Falluji N. Institutional volume thresholds and risk-adjusted outcomes after transcatheter aortic valve replacement: contemporary evidence from the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. J Am Heart Assoc. 2026;15:e050694. PMID 42669878
2. Vemulapalli S, Carroll JD, Mack MJ, Li Z, Dai D, Kosinski AS, et al. Procedural volume and outcomes for transcatheter aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2019;380(26):2541-2550. PMID 30946551
3. Altibi AM, Ghanem F, Chadderdon S, Lantz G, Song HK, Cigarroa J, et al. Hospital procedural volume and clinical outcomes of transcatheter aortic valve replacement: United States Nationwide Readmission Database, 2016-2019. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022;1(6):100457. PMID 39132352
4. Bavaria JE, Tommaso CL, Brindis RG, Carroll JD, Deeb GM, Feldman TE, et al. 2018 AATS/ACC/SCAI/STS expert consensus systems of care document: operator and institutional recommendations and requirements for transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2019;73(3):340-374. PMID 30031107
5. Russo MJ, McCabe JM, Thourani VH, Guerrero M, Genereux P, Nguyen T, et al. Case volume and outcomes after TAVR with balloon-expandable prostheses: insights from TVT Registry. J Am Coll Cardiol. 2019;73(4):427-440. PMID 30704575
6. Nelson AJ, Wegermann ZK, Gallup D, O'Brien S, Kosinski AS, Thourani VH, et al. Modeling the association of volume vs composite outcome thresholds with outcomes and access to transcatheter aortic valve implantation in the US. JAMA Cardiol. 2023;8(5):492-502. PMID 37017940
7. Shah T, Sreenivasan J, Shah M, Kosinski A, Vemulapalli S, Sherwood MW, et al. Hospital volume and failure to rescue post-TAVR: insights from the STS/ACC TVT Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(13):1735-1744. PMID 42442888
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