Implementación y resultados del cierre percutáneo de la orejuela izquierda en España

La fibrilación auricular (FA) constituye la arritmia sostenida más prevalente en la práctica clínica y se asocia a un incremento sustancial del riesgo de ictus cardioembólico. La anticoagulación oral ha sido históricamente el pilar fundamental de la prevención tromboembólica; sin embargo, un porcentaje relevante de pacientes presenta contraindicaciones formales, alto riesgo hemorrágico o complicaciones que limitan su utilización a largo plazo. En este contexto, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda (COI) ha emergido como una estrategia intervencionista destinada a excluir la principal fuente de trombosis intracardiaca en la FA no valvular.

Tras más de una década de desarrollo tecnológico y acumulación de evidencia clínica, el COI ha sido incorporado en las recomendaciones de práctica clínica internacionales, especialmente para pacientes con contraindicación a anticoagulación o con riesgo hemorrágico elevado. Sin embargo, más allá de los ensayos clínicos y registros seleccionados, resulta esencial conocer cómo se implementa esta estrategia en condiciones de práctica real y cuáles son sus resultados a escala poblacional. Precisamente, ese es el objetivo del presente análisis: describir la evolución temporal del COI en España y evaluar sus resultados clínicos en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.

El estudio pone de manifiesto un incremento sostenido y significativo del número de procedimientos entre 2016 y 2022, con una tasa de crecimiento anual del 23%. Este hallazgo confirma la progresiva consolidación del COI como alternativa terapéutica en pacientes con FA no valvular de alto riesgo. El aumento paralelo en ambos sexos sugiere una adopción homogénea de la técnica y refleja una mayor integración en la práctica clínica habitual.

Desde el punto de vista de seguridad, la mortalidad intrahospitalaria del 1% debe interpretarse en el contexto de una cohorte con edad media avanzada (74 años) y elevada carga de comorbilidad. La incidencia global de EA intrahospitalarios fue del 14%, siendo la transfusión sanguínea el evento más frecuente. Este porcentaje, superior al descrito en algunos registros prospectivos, requiere una interpretación prudente. La naturaleza administrativa de la base de datos impide establecer una relación causal directa entre el procedimiento y los eventos registrados, y no permite discriminar si estos ocurrieron antes, durante o después del implante. Además, más de una quinta parte de los procedimientos se realizaron de forma no electiva, durante ingresos por otras causas, lo que probablemente condiciona un mayor riesgo basal independiente del COI.

El análisis multivariable identifica la puntuación HAS-BLED como predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria y EA. Este hallazgo es clínicamente coherente y subraya que el riesgo hemorrágico intrínseco del paciente sigue condicionando el pronóstico inmediato, incluso tras la exclusión mecánica de la orejuela. Asimismo, la insuficiencia renal aguda y la desnutrición emergen como marcadores pronósticos relevantes, reforzando la importancia del estado clínico global en la evolución periprocedimiento.

Un aspecto particularmente destacable es la asociación entre volumen hospitalario y resultados. Los centros con mayor número de procedimientos presentaron menor riesgo de EA, incluso tras ajuste por puntuación de propensión. Este patrón volumen–resultado, ampliamente descrito en intervencionismo estructural, sugiere que la experiencia acumulada del equipo y la organización asistencial influyen de manera significativa en la seguridad del procedimiento. De igual modo, los procedimientos electivos mostraron una tasa significativamente inferior de EA en comparación con los no electivos. Aunque este hallazgo probablemente refleja diferencias en el perfil basal de los pacientes, tiene implicaciones prácticas claras: la optimización clínica previa y la planificación programada del implante podrían contribuir a mejorar los resultados.

Entre las limitaciones del estudio deben señalarse la ausencia de información detallada sobre anatomía de la orejuela, tipo de dispositivo, estrategia antitrombótica y seguimiento a largo plazo. No obstante, su fortaleza radica en el carácter poblacional y en la cobertura casi completa del sistema público sanitario, lo que aporta una visión global de la implementación nacional del COI.

En conjunto, estos datos confirman que el COI se ha integrado de forma sólida en la práctica clínica española, con un perfil de seguridad favorable en un contexto de pacientes de alto riesgo. La optimización futura del procedimiento deberá centrarse en la selección adecuada del candidato, la planificación electiva siempre que sea posible y la concentración de experiencia en centros con volumen suficiente, todo ello acompañado de evidencia comparativa a largo plazo que permita definir con mayor precisión su papel frente a la anticoagulación directa.