La revascularización coronaria está entrando en una década decisiva en la que la imagen avanzada, la inteligencia artificial (IA) y la biología de sistemas reconfiguran qué pacientes tratar, con qué técnica y en qué momento. Este artículo sintetiza, con orientación práctica, las líneas de cambio que marcarán la toma de decisiones hasta 2040: “imagenomics” para estratificar riesgo, el TC coronario como «one-stop shop», salto tecnológico del detector por conteo de fotones, progresión hacia estrategias metal-less, papel selectivo de los dispositivos de soporte circulatorio y robótica, y un laboratorio de hemodinámica cada vez más libre de radiación.
Mensajes clave
- Imagenomics + IA: integración de biomarcadores de imagen con firmas ómicas para identificar vulnerabilidad biológica y decidir entre prevención farmacológica intensiva y revascularización focal.
- TC coronario como «one-stop shop»: en un único estudio se obtienen anatomía, fisiología (FFR-CT), cuantificación de placa y planificación de PCI o CABG, con adopción creciente por equipos multidisciplinares.
- Detector por conteo de fotones: resolución submilimétrica, mejor caracterización tisular y menor necesidad de angiografía invasiva previa.
- Estrategias «metal-less»: bioadaptadores, andamiajes biorreabsorbibles de nueva generación y balones farmacoactivos consolidan alternativas a los DES, con énfasis en preparación de lesión.
- STEMI/NSTEMI: TC coronario guiado por troponina en NSTEMI y nanoterapias activadas por cizalladura en investigación para trombólisis focal en STEMI.
- MCS en HR-PCI y shock: evidencia en evolución; selección de pacientes y perfil de seguridad serán críticos.
- Robótica y XR: precisión y ergonomía, adopción condicionada por complejidad, costes y compatibilidad con dispositivos avanzados.
- Hacia un cath lab sin radiación: guiado óptico 3D en tiempo real y transición progresiva hacia hemodinámica no invasiva con IA.
Relevancia clínica
El eje angina-isquemia-carga de placa obliga a pasar de umbrales anatómicos rígidos a una estratificación biológica y funcional. El TC coronario cuantitativa con IA (p. ej., análisis de volumen/carga de placa, tejido adiposo pericoronario inflamatorio) y los índices fisiológicos no invasivos (FFR-CT) priorizan territorios con mayor myocardium at risk. El diagrama de la página 4 resume este «ménage à trois» e ilustra cómo la identificación de placas de alto riesgo y el gradiente fisiológico pueden orientar intervenciones focales o intensificación farmacológica.
Imagenomics y decisión terapéutica
La combinación de poligenes, proteómica y metabolómica con biomarcadores radiológicos (p. ej., LAP, FAI) perfila individuos aparentemente “bajo riesgo” pero biológicamente vulnerables. Este enfoque permite adelantar vigilancia, ajustar periodicidad de cribado y plantear «revascularización farmacológica» en fases iniciales del proceso aterosclerótico, reservando la mecánica para lesiones con repercusión fisiológica y/o fenotipo de inestabilidad. En la práctica, esto se traduce en menos procedimientos en jóvenes (si la regresión de placa mediante biológicos potentes se confirma) y más intervenciones en mayores con calcificación difusa y lesiones resistentes, donde las técnicas de modificación de placa seguirán siendo esenciales.
TC coronario como «one-stop shop» y planificación integrada
El TC coronario evoluciona hacia ventanilla única: en una misma adquisición se valoran anatomía coronaria, carga y composición de placa, función ventricular, perfusión y estimación fisiológica no invasiva (FFR-CT). En centros expertos, esta información permite ir directamente a PCI planificada (selección de material, tamaño y longitud; ejemplo práctico en la página 6) o pasar a quirófano para CABG sin angiografía invasiva previa, cuando el caso lo requiere. La métrica LV%MYO (página 7) cuantifica qué porcentaje de miocardio depende de cada segmento estenótico, ayudando a priorizar injertos y evitar revascularizaciones innecesarias.
Conteo de fotones: nuevo estándar de imagen
Los escáneres de CT con detector por conteo de fotones aportan resolución en plano de hasta 0,11 mm y mapas espectrales que distinguen componentes de placa y miocardio con mayor nitidez. En la práctica, esto reduce derivaciones a angiografía diagnóstica y, cuando se realiza, aumenta la tasa de revascularización verdaderamente necesaria. Las imágenes de las páginas 8–9 muestran la capacidad para visualizar struts y morfologías complejas (p. ej., patrón “doughnut”), con potencial impacto en la selección de estrategia y en el seguimiento de dispositivos.
Del “Just stent it!” a la era metal-less
La caja de herramientas de 2025 ya anticipa el despliegue de opciones que dejan menos o ningún metal permanente. Los bioadaptadores (helices de cobalto-cromo vinculadas por polímero reabsorbible) buscan restaurar pulsatilidad y conformabilidad de la pared tras “desbloqueo” del enlace; los andamiajes de magnesio de tercera generación optimizan fuerza radial con estrías más finas y propiedades antitrombóticas; emergen diseños ultrafinos con sirolimus en hierro biorreabsorbible y matrices poliméricas fibriladas que favorecen la cicatrización elástica. En paralelo, los balones farmacoactivos (DCB) ganan evidencia como estrategia de «preparación + fármaco» en vasos pequeños y escenarios seleccionados, aceptando rescue stenting cuando sea preciso. La clave operativa: preparación rigurosa de la lesión (balones de corte/scoring, aterectomía, litotricia) y control de la disección útil sin comprometer flujo.
CTO: necesidad de avances sinérgicos
La recanalización de oclusiones crónicas totales sigue sin demostrar beneficio pronóstico consistente; la indicación principal continúa siendo el control sintomático refractario y la recuperación funcional cuando hay viabilidad. La promesa de integrar imagen “fly-through”, ablación de canal y navegación magnética no ha cristalizado aún en una solución predecible y generalizable. En los próximos años, la convergencia de imagen de muy alta resolución y robótica háptica podría mejorar tasas de éxito y reproducibilidad, pero por ahora la selección del caso y la técnica híbrida siguen mandando.
Infarto agudo: de la puerta a la arteria con terapias dirigidas
En NSTEMI, algoritmos de TC coronario guiados por troponina permiten alta segura con estudio ambulatorio o realización semirrápida en ingresados, reservando la coronariografía para casos con indicación terapéutica clara. En STEMI, se explora la trombólisis intracoronaria dirigida mediante nanopartículas activadas por cizalladura, capaces de liberar tPA localmente en el entorno de oclusión; de confirmarse en humanos, completaría un “círculo” histórico y podría coexistir con la angioplastia primaria en subgrupos seleccionados.
Mecánica de soporte circulatorio (MCS) en HR-PCI y shock
El soporte con bombas microaxiales sigue en evaluación: se han observado señales de reducción de mortalidad en shock de origen isquémico a costa de más complicaciones vasculares y hemorrágicas. El avance real dependerá de dispositivos más seguros, protocolos de descarga ventricular bien definidos y una selección de pacientes sustentada en fenotipos hemodinámicos e inflamatorios. En HR-PCI, la indicación se expande en pacientes no candidatos a cirugía, pero la relación beneficio-riesgo y el coste exigen criterios de uso más precisos.
Robótica y cirugía restaurativa: convergencia híbrida
La PCI robótica reduce exposición del operador y añade precisión incremental en anatomías favorables; su adopción extensiva se frena por la compatibilidad limitada con imagen intravascular/fisiología y la ausencia de retroalimentación háptica en lesiones complejas o calcificadas. En cirugía, las plataformas robóticas han madurado para injertos endoscópicos y favorecen estrategias híbridas (LIMA-LAD más PCI en vasos no-LAD). Asoma, además, un injerto coronario “en estantería” de polímeros restaurativos que evita disecciones de safena y se coloniza progresivamente por endotelio funcional; si la durabilidad clínica es adecuada, aportará valor logístico y biológico.
Hacia un cath lab sin rayos X: luz y datos
Las guías y catéteres con fibras ópticas registran su forma en 3D en tiempo real y permiten navegar con mapas estáticos superpuestos minimizando la fluoroscopia. Esta tecnología ya se usa en aorta y miembros, y su salto a coronarias exigirá solventar la dinámica cardíaca y optimizar la co-registro con ultrasonido/óptica intravascular. En paralelo, la convergencia CT-RM permitirá reconstruir campos de velocidad, derivar curvas presión-volumen no invasivas con IA y, previsiblemente, reducir la necesidad de cableado fisiológico invasivo en seguimiento y planificación.
Aplicación práctica
- Ruta diagnóstica: prioriza TC coronario cuantitativo en la evaluación inicial del síndrome coronario crónico; añade FFR-CT en dudas funcionales y calcula LV%MYO cuando planifiques CABG.
- Planificación PCI: con TC coronario de alta resolución, define estrategia de preparación (calcificación, score/cutting, litotricia, aterectomía), valora opción DCB o andamiaje biorreabsorbible según vaso y morfología, y reserva DES cuando aporten ventaja clara.
- Selección farmacológica: utiliza el perfil biológico e imagenómico para escalar prevención (siRNA, anticuerpos, iSGLT2, etc.) en vulnerabilidad sistémica; evita intervenciones en placas no responsables sin fenotipo de riesgo.
- HR-PCI/shock: individualiza MCS según carga isquémica, reserva funcional y riesgo hemorrágico; establece protocolos de canulación y hemostasia para minimizar complicaciones.
- Organización: integra Heart Team con flujos centrados en TC coronario «one-stop», simulación 3D, y prepara la transición a guías ópticas 3D y monitorización no invasiva.
Impacto en la práctica clínica
- Menos diagnóstico invasivo: TC coronario de alta resolución y conteo de fotones desplazan la angiografía diagnóstica, reservándola para intervención planificada.
- Más precisión y menos metal: crecimiento de estrategias metal-less y dispositivos restaurativos, con reducción de rehospitalizaciones vinculadas a trombosis tardía y reestenosis si se seleccionan adecuadamente.
- Seguridad del equipo: disminución de dosis ocupacional gracias a navegación óptica y planificación avanzada.
- Decisiones basadas en biología: del diámetro de la luz al fenotipo de placa y al riesgo sistémico, con IA como asistente de estratificación y priorización.
Conclusión
Hasta 2040, la revascularización coronaria será más selectiva, menos invasiva y mejor integrada con la prevención. La clave no es «hacer más», sino hacer mejor: identificar el paciente y la lesión que se benefician, con el dispositivo adecuado, guiados por imagen de alta fidelidad y métricas funcionales no invasivas, mientras la medicina de precisión actúa sobre la biología de fondo.
Referencias:
- Eur Heart J. - Coronary revascularization: a long-term perspective
Ramón Bover Freire
