La vía transfemoral (TF) es el estándar para TAVR, pero en presencia de enfermedad arterial periférica compleja o anatomías hostiles surge la necesidad de valorar alternativas. Este resumen sintetiza un enfoque clínico y práctico para decidir entre TF y accesos no TF, y describe los elementos clave para planificar y ejecutar con seguridad los accesos transaxilar, transcarotídeo y transcavo, así como las opciones transtóracicas cuando no existe alternativa transvascular viable.
Selección de la vía de acceso
La principal barrera para TF es la calcificación y estenosis iliofemoral severa, especialmente si coexiste tortuosidad. También desaconsejan TF la disección, los aneurismas o placas blandas con alto riesgo de complicación vascular. La evaluación debe apoyarse en angiografía por tomografía computarizada con cortes finos (1 mm) desde la femoral común hasta los vasos supraaórticos, para medir diámetro mínimo, tortuosidad y distribución de calcio tanto del trayecto TF como de los posibles accesos alternativos.
Umbral entre TF y no TF: papel del Hostile score
El Hostile score cuantifica la complejidad iliofemoral. En pacientes con puntuaciones ≤8,5, TF se asocia con menor mortalidad que el acceso transtóracico y con menos eventos cerebrovasculares que los accesos transvasculares no torácicos. Con puntuaciones >8,5, conviene una estrategia individualizada basada en la anatomía y la pericia del equipo: TF puede seguir siendo factible si se domina la intervención periférica avanzada; de no ser así, debe priorizarse un acceso transvascular alternativo frente a uno transtóracico.
Estrategias para facilitar el acceso transfemoral
En PAD severa, la angioplastia con balón puede no bastar. La litotricia intravascular (IVL) ha ampliado notablemente la viabilidad de TF en anillos pélvicos muy calcificados, con series observacionales que muestran buen perfil de seguridad. No obstante, análisis comparativos han descrito más complicaciones vasculares y sangrado frente a TF sin IVL, probablemente influido por mayor carga de enfermedad en los casos tratados con IVL. IVL es menos eficaz en calcificación excéntrica o intraluminal, donde pueden requerirse técnicas de debulking (p. ej., aterectomía orbital) con experiencia aún preliminar. Este enfoque “TF siempre que sea razonable” exige formación específica en anatomías complejas y un plan claro de manejo de complicaciones.
Accesos transvasculares alternativos
Acceso transaxilar
Selección: la arteria axilar suele mostrar diámetros menores que el eje femoral; se recomienda un diámetro mínimo de 6 mm y valorar con detalle tortuosidad y calcificación. La presencia de un injerto mamario interno permeable no contraindica el procedimiento si se posiciona el introductor distal a su origen durante el despliegue de la válvula.
Técnica: puede realizarse por exposición quirúrgica o de forma percutánea bajo anestesia local/sedación. Es aconsejable guía de seguridad (radial/braquial o femoral) para rescate endovascular y disponer de balón y endoprótesis cubiertas. El lado izquierdo ofrece, en general, mejor coaxialidad; el derecho puede preferirse con plataformas balón expandibles.
Resultados: la tasa de éxito es alta (91%–100%). Algunos registros han descrito más complicaciones vasculares mayores y sangrado mayor, dependientes de la curva de aprendizaje y del cierre, y tasas variables de ictus; en series emparejadas, el riesgo de ictus no supera al de TF, aunque puede ser mayor que con transcarotídeo o transcavo según la selección de pacientes y la experiencia del centro.
Acceso transcarotídeo
Selección: se puede utilizar cualquiera de las carótidas comunes (más frecuente la izquierda). Es deseable un diámetro ≥5–7 mm, evitar placas móviles o calcificación extensa y descartar estenosis u oclusión ≥50% en la carótida oclateral. La permeabilidad de las vertebrales, en especial la ipsilateral, es obligada. En casos con eventos neurológicos previos, se recomienda valoración neurológica.
Técnica: exposición limitada de la carótida común, control proximal y distal, inserción de introductor de gran calibre y despliegue valvular habitual. Puede realizarse con anestesia general o local; esta última facilita monitorización neurológica en tiempo real.
Resultados: en una serie amplia de riesgo intermedio-alto (n=314) se comunicó éxito del 97% y tasas a 30 días de mortalidad 3,2%, sangrado mayor 4,1%, marcapasos definitivo 16% e ictus/AIT 1,6%. Frente a accesos transtóracicos, ha mostrado menos fibrilación auricular de nueva aparición, menos sangrado y lesión renal aguda, y menor estancia; en análisis emparejados, resultados comparables a TF.
Acceso transcavo
Selección: la planificación con tomografía identifica el punto de cruce cava–aorta entre renales y bifurcación. Contraindicaciones absolutas son la calcificación aórtica continua frente a la cava y estructuras interpuestas inevitables (p. ej., asa intestinal). Algunos centros lo prefieren en obesidad mórbida para evitar punción arterial femoral.
Técnica: cruce electrocirúrgico desde la cava a la aorta con guía 0,014”, telescopado a guía 0,035” y avance del introductor para TAVR. El cierre se realiza con oclusor de nitinol y maniobras de taponamiento aórtico si es preciso. La fisiología del trayecto aortocaval permite cierre funcional seguro en la mayoría de los casos.
Resultados: en la experiencia temprana se registró éxito del 98%, transfusiones 35% y sangrado mayor/amenaza vida 12%; con refinamiento técnico, transfusiones 19%, sangrado mayor 10% y complicaciones vasculares 3%. Frente a transaxilar, se han observado menores tasas de ictus con sangrado similar y mayor probabilidad de alta domiciliaria; en comparación con transcarotídeo, mortalidad e ictus similares y más sangrado que amenaza la vida. Es una técnica exigente, concentrada en centros con pericia específica.
Accesos transtóracicos
Transaórtico
Requiere esternotomía/toracotomía y anestesia general. Se asocia a más sangrado y transfusión; en un ensayo de riesgo intermedio, la mortalidad a 30 días fue 6,1%, con mayor riesgo de ictus frente a TF. Dificulta estrategias de alta precoz.
Transapical
Reservado cuando no existe opción transvascular. Existen muy pocas contraindicaciones absolutas (p. ej., trombo apical). Solo hay plataformas balón expandibles en esta vía. Las tasas de mortalidad a 30 días oscilan entre 6% y 10% y, frente a TF, se han descrito más mortalidad a corto y largo plazo, más sangrado mayor, más fibrilación auricular y estancias más largas. Su uso ha caído de forma pronunciada en los registros contemporáneos.
Tendencias y organización de servicios
El porcentaje de TF sigue creciendo y las complicaciones vasculares mayores se han reducido con la disminución del perfil de los introductores y mejores técnicas de acceso y cierre (por ejemplo, descensos de 2,7% en 2018 a 1,4% en 2023 en un registro nacional). Entre los accesos no TF, el transcarotídeo concentra la mayoría: representa 2,1% de todos los procedimientos y más del 60% de los no TF en la práctica reciente. El acceso quirúrgico transtóracico ha descendido hasta 0,3% de los casos en la actualidad.
Mensajes clave
- TF es preferible cuando es factible y seguro; con Hostile score ≤8,5, TF ofrece mejores resultados que las alternativas.
- Si TF no es viable, priorizar accesos transvasculares (transcarotídeo, transaxilar, transcavo) sobre los transtóracicos.
- La IVL permite ampliar TF en PAD compleja, pero exige balancear beneficios y riesgos y contar con plan de rescate.
- La elección del acceso debe ajustarse a la anatomía del paciente y a la experiencia real del centro.
Relevancia clínica
Una selección adecuada de la vía de acceso reduce mortalidad, ictus, complicaciones vasculares y sangrado, facilita anestesia menos invasiva y acorta la estancia. Estandarizar el algoritmo de decisión y centralizar técnicas avanzadas mejora la seguridad y los resultados.
Aplicación práctica
- Planificación sistemática con tomografía de alta calidad: medir diámetros, tortuosidad y calcio del trayecto TF y de accesos alternativos.
- Calcular Hostile score. Si ≤8,5, considerar TF (con técnicas de facilitación si procede). Si >8,5, individualizar y priorizar no TF transvascular.
- Elegir y dominar 1–2 accesos alternativos por centro; protocolizar cierre y rescate endovascular (balones/endoprótesis).
- Definir con antelación el plan de anestesia (local/sedación cuando sea seguro) y la monitorización neurológica en accesos supraaórticos.
Impacto en la práctica clínica
La consolidación de TF y la adopción selectiva de accesos transcarotídeo, transaxilar o transcavo han desplazado a las opciones transtóracicas. La optimización de dispositivos de acceso y cierre seguirá reduciendo complicaciones. Los equipos deberían estructurarse en redes, con derivación cruzada, para ofrecer a cada paciente el acceso óptimo según su anatomía y la pericia disponible.
Referencias:
- JACC Cardiovasc Interv. - Alternative Access for TAVR: A State-of-the-Art Review and Practical Guide
Ramón Bover Freire
