La estenosis aórtica es una patología cardiovascular integrada por obstrucción de flujo sanguíneo que conduce hacia el ventrículo izquierdo. Comprometiendo de manera crítica la precarga y con capacidad para desencadenar trastornos subsecuentes que conlleven a estado de choque cardiogénico, siendo reconocido como una presentación clínica de etapa avanzada. Misma degeneración valvular que es multifactorial y engloba diferentes estadios clínicos de acuerdo a su gravedad, anatomía y existencia de variables clínicas y hemodinámicas según el método de estudio.
De manera global su incidencia se encuentra en incremento asociado a comorbilidades con las que se puede compartir similitud fisiopatológica como cardiopatía isquémica, por lo que es muy común identificar este binomio en población que presenta estenosis aórtica y viceversa. En conjunto, tampoco resulta inusual coexistencia de valvulopatía mitral, hipertensión pulmonar, arritmias y cardiopatía estructural en cavidades derechas que cuando guarda relación se presenta en menor incidencia, sin embargo puede estar presente.
En continuidad a la propuesta del estudio analizado considero de amplio beneficio el incluir a protocolo de recambio transcatéter de válvula aórtica el emplear soporte mecánico circulatorio en pacientes bien seleccionados. Haciendo énfasis en definir a un grupo de pacientes "adecuadamente seleccionados". A razón de que la estenosis aórtica es una valvulopatía que puede tener una presentación heterogénea, siendo directamente relacionada con y dependiente a severidad. Comorbilidades preexistentes y como instancia añadida anatomía valvular. Grado de estenosis, gradientes y características del ostium. Como también se propone por diversos autores la edad del paciente.
A mi criterio el soporte mecánico representa una herramienta que puede proveer evidencia y recomendaciones más sólidas. Con mayor margen de seguridad incluir los criterios mencionados para la elección de instaurar soporte circulatorio mecánico. De acuerdo a la presentación clínica determinar cuál es el dispositivo de mayor beneficio según lo documentado en cada caso en particular.
A manera de enfoque expreso que se trata de un lineamiento para investigación como área de aprovechamiento en la que podemos perfilar en quién existe indicación contundente para emplear terapia puente sobre quienes podrían beneficiarse de recambio valvular de carácter emergente, omitiendo el mantener horas o días con soporte mecánico. Además, definir escala de éxito previo a procedimiento seleccionado por equipo multidisciplinario.
Resulta de interés enfatizar los beneficios de los diferentes dispositivos de soporte mecánico circulatorio, mismos que en el contexto de choque cardiogénico han demostrado disminuir la mortalidad asociada a la hipoperfusión generada per sé. Con mayor repercusión a nivel renal y en sistema nervioso central.
Expuesto mi comentario a manera de contribución sugiero tomar en consideración los siguientes lineamientos para próximas investigaciones:
1.- Documentar existencia de cardiopatía isquémica, anatomía valvular aórtica y vascular periférica mediante ecocardiograma transtorácico / ecocardiograma transesofágico, angiotomografía coronaria con extensión a aorta y miembros pélvicos (diámetro, existencia de insuficiencia valvular, disposición valvular respecto a si presenta orientación horizontal y nivel de calcio).
2.-De manera deseable establecer por método de mayor sensibilidad y especificidad la gravedad de choque cardiogénico (reconocida como una probable limitante el apoyarse de herramientas invasivas como cateterismo cardiaco en algunos centros de atención hospitalaria. Como tercer punto no olvidar la coexistencia de entidades clínicas que podrían exacerbarse. Por mencionar algunas, el ejemplo de instaurar esquemas antitrombóticos para el funcionamiento de terapias de soporte mecánico previo al recambio valvular aórtico según el método determinado por el equipo y médico tratante.
No olvidar el provecho de estrategias adicionales que incrementan el porcentaje de éxito y mayor planificación para el procedimiento como el uso de imagen multimodal. De documentar enfermedad valvular mixta, de suma importancia el planificar reparación de válvula mitral si se presenta insuficiencia mitral secundaria.
Referencias:
Mauricio Flores
