Balones liberadores de fármaco en bifurcaciones coronarias: Qué, por qué y cómo integrarlos en la práctica

Las lesiones bifurcadas coronarias son frecuentes y técnicamente exigentes. Aunque los stents liberadores de fármaco continúan siendo la base del tratamiento, la presencia de una malla permanente se asocia a riesgos como reestenosis, trombosis, “enjaulado” de la rama lateral y necesidad de prolongar la doble antiagregación. Los balones farmacoactivos aportan una alternativa sin implante permanente que administra fármaco antiproliferativo a la pared arterial y preserva la geometría y la función vasomotora. Su papel es especialmente relevante dentro de estrategias provisionales centradas en el vaso principal, con tratamiento selectivo de la rama lateral.

Fisiopatología y ventajas clínicas potenciales

Los balones farmacoactivos permiten una transferencia homogénea del fármaco con liberación rápida y retención tisular durante semanas, evitando polímeros e implantes que favorecen neoaterosclerosis o trombosis. Al no “enjaular” la bifurcación, reducen el riesgo de neocarina, malaposición o deformación del polímero y pueden facilitar el acortamiento y la reducción de la doble antiagregación cuando el resultado final no requiere un implante. En ramas laterales —a menudo vasos de pequeño calibre pero con territorio miocárdico significativo— estos dispositivos han mostrado resultados clínicos y angiográficos favorables y, en determinados escenarios, aumento tardío del calibre luminal.

Cuándo considerar balones farmacoactivos en bifurcaciones

La estrategia por defecto en bifurcaciones sigue siendo la provisional: implantar un stent en el vaso principal a través de la rama lateral, reservando una estrategia de dos stents para anatomías complejas con rama lateral grande y extensa enfermedad ostial o de segmento proximal. En este marco, los balones farmacoactivos son una opción valiosa para mantener la simplicidad del enfoque provisional, sobre todo en anatomías favorables, incrementando la tasa de éxito frente a la angioplastia convencional, disminuyendo la complejidad del intervencionismo y favoreciendo el remodelado positivo tardío.

Preparación de la lesión: condición necesaria

Antes de administrar el fármaco, la preparación meticulosa es crítica. Se recomienda proteger la rama lateral cuando su diámetro de referencia es igual o superior a 2,0 mm, cuando perfunde un porcentaje relevante de miocardio o cuando la longitud del segmento enfermo es considerable. La predilatación debe realizarse con balón semicompliante o no compliante usando una relación balón-arteria cercana a 1:1; si hay fallo de expansión, recurrir a balones no compliante de alta presión y, según necesidad, a balones de corte y de scoring para lograr una modificación controlada de la placa. En calcificación severa, es aconsejable la modificación de placa con aterectomía rotacional y/o litotricia intravascular. En una estenosis ostial aislada de la rama lateral, resulta preferible un balón de scoring o un balón de corte para una dilatación controlada con mínimo retroceso elástico. La predilatación de la rama lateral antes del stent del vaso principal no se recomienda de forma general, salvo en calcificación marcada, angulación desfavorable, dificultad de recanalización o compromiso del flujo tras el cruce de la guía.

Estrategias con balones farmacoactivos: “no dejar nada atrás” y enfoque combinado

Abordaje sin implante permanente

El abordaje que evita cualquier implante es atractivo porque preserva la carina y la arquitectura de la bifurcación. En estenosis ostial aislada de la rama lateral, puede tratarse únicamente dicha rama, extendiendo el balón unos milímetros dentro del vaso principal para optimizar la concentración del fármaco en el ostium. En lesiones sin enfermedad significativa de la rama lateral, es factible tratar el vaso principal “a través” de una rama lateral pequeña. En bifurcaciones verdaderas, se aconseja una secuencia de dilatación con balón farmacoactivo primero en la rama lateral y después en el vaso principal. Debe evitarse la técnica de inflado en beso con dos balones farmacoactivos por mayor riesgo de disección o perforación proximal no protegida, pérdida del fármaco hacia la columna de sangre y cobertura concéntrica subóptima.

Estrategia combinada

El enfoque combinado integra el balón farmacoactivo en la filosofía provisional con stent en el vaso principal para reducir la carga total de metal. Existen dos secuencias posibles: (1) balón farmacoactivo en la rama lateral antes del stent en el vaso principal, seguido de optimización proximal del stent y, si procede, inflado en beso u optimización adicional según el resultado; (2) balón farmacoactivo en la rama lateral después del stent en el vaso principal, con optimización proximal, reentrada distal en la rama lateral abriendo las celdas del stent, preparación de la rama lateral, balón farmacoactivo final y una nueva optimización proximal obligatoria. La segunda secuencia puede implicar una entrega de fármaco menor por la interferencia de las celdas del stent, y la navegabilidad de las herramientas de preparación en una rama lateral “enjaulada” puede verse limitada. Aun así, ambas rutas son viables y se seleccionan según la anatomía y el resultado angiográfico inmediato.

Parámetros técnicos del balón farmacoactivo

Se recomienda dimensionar el balón con una relación balón-vaso de 0,8 a 1:1. El inflado debe realizarse a baja presión, en torno a 6-10 atmósferas, durante 30-60 segundos para asegurar una adecuada transferencia del fármaco y minimizar las disecciones. Tras la aplicación del balón farmacoactivo, es aceptable una estenosis residual inferior al 30% por estimación visual (o inferior al 40% por cuantificación angiográfica) siempre que no existan disecciones que limiten el flujo y que la perfusión epicárdica sea normal, sin dolor ni cambios electrocardiográficos persistentes. La decisión de implantar un stent de rescate en una rama lateral “pinzada” puede apoyarse en una valoración fisiológica con guía de presión y en técnicas de imagen intracoronaria, reduciendo así el tratamiento innecesario de la rama lateral.

Evidencia clínica

Rama lateral en el contexto de una estrategia provisional. Frente a la angioplastia con balón convencional sin liberación de fármaco, el balón farmacoactivo en la rama lateral reduce la pérdida tardía de lumen, la estenosis del diámetro y la reestenosis binaria en el seguimiento, con señales de menor incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores a 9-12 meses. En un ensayo aleatorizado de gran tamaño que incluyó lesiones bifurcadas verdaderas no complejas, el empleo de balón farmacoactivo en la rama lateral resultó superior al uso de balones no compliante, al reducir los eventos cardiovasculares adversos mayores a 12 meses (7,2% frente a 12,5%; cociente de riesgos 0,56; p=0,013), a expensas de menos infartos, sin diferencias en el éxito del procedimiento, necesidad de pasar a dos stents, mortalidad, nueva revascularización ni trombosis.

Resultados angiográficos. En un estudio con seguimiento angiográfico, el balón farmacoactivo en la rama lateral tras una estrategia provisional con stent liberador de fármaco en el vaso principal logró menor estenosis del diámetro de la rama lateral a 9 meses (28,7±18,7% frente a 40±19%; p=0,001) con eventos clínicos comparables frente a la angioplastia con balón convencional.

Tronco común izquierdo y bifurcaciones complejas. Registros observacionales de combinación de stent liberador de fármaco en el vaso principal más balón farmacoactivo en la rama lateral muestran menor necesidad de nueva revascularización clínicamente guiada, menos fallo de lesión diana y menor trombosis del stent a 2 años frente a estrategias solo con stent liberador de fármaco, lo que apoya el enfoque combinado en anatomías seleccionadas.

Balón farmacoactivo en el vaso principal. Series clínicas pequeñas han explorado la estrategia sin implante en el vaso principal con viabilidad y seguridad tempranas, con aumento tardío del calibre luminal en el ostium de la rama lateral. La evidencia es limitada y heterogénea, y algunos análisis en lesiones no complejas apuntan a mejores resultados con stent liberador de fármaco fuera del contexto de vasos pequeños. La selección cuidadosa del caso y la búsqueda de un resultado angiográfico óptimo siguen siendo determinantes.

Mensajes clave

• La estrategia provisional continúa siendo el estándar; el tratamiento de la rama lateral con balón farmacoactivo la refuerza al reducir reestenosis y simplificar el procedimiento.
• La preparación rigurosa de la lesión y la técnica meticulosa —incluida la optimización proximal del stent y el inflado en beso cuando esté indicado— determinan el resultado.
• Debe evitarse la técnica de inflado en beso con dos balones farmacoactivos y priorizar secuencias que aseguren una entrega eficaz del fármaco en el ostium.
• El enfoque combinado con stent en el vaso principal más balón farmacoactivo en la rama lateral reduce la carga metálica y puede mejorar los desenlaces en bifurcaciones verdaderas y en tronco común seleccionado.
• La selección del paciente y la valoración funcional con guía de presión, junto con la imagen intracoronaria, permiten reducir los stents innecesarios en la rama lateral.

Relevancia clínica

Los balones farmacoactivos aportan una vía que evita dejar implantes en la bifurcación, con potencial para acortar y reducir la doble antiagregación, algo especialmente valioso en pacientes con alto riesgo hemorrágico. En la práctica diaria, su uso selectivo en la rama lateral durante estrategias provisionales puede traducirse en menos reestenosis y menos infartos periprocedimiento, manteniendo al mismo tiempo la simplicidad técnica y una recuperación más predecible.

Aplicación práctica

1. Antes de empezar: planificar una estrategia provisional; proteger la rama lateral cuando aporte miocardio relevante; preparar agresivamente la lesión con balones adecuados y, si se precisa, modificación de placa.
2. Dimensión e inflado del balón farmacoactivo: relación balón-vaso cercana a 1:1 (o entre 0,8 y 1:1), 6-10 atmósferas, 30-60 segundos.
3. Secuencias recomendadas: rama lateral con balón farmacoactivo y después stent en el vaso principal con optimización proximal; o stent en el vaso principal con optimización proximal, reentrada distal en la rama lateral, preparación y balón farmacoactivo en la rama lateral, seguido de nueva optimización proximal.
4. Evitar: técnica de inflado en beso con dos balones farmacoactivos; presiones muy altas con el balón farmacoactivo; dejar estenosis residuales relevantes o disecciones que limiten el flujo sin resolver.
5. Cuándo valorar un stent de rescate en la rama lateral: estenosis residual igual o superior al 30-40%, disección que limite el flujo o isquemia demostrada por valoración fisiológica con guía de presión.

Impacto en la práctica clínica

La integración de balones farmacoactivos en el tratamiento de la bifurcación permite mantener la estrategia “mantenerlo sencillo” sin sacrificar seguridad ni eficacia angiográfica. Con una preparación cuidadosa y criterios claros para la rama lateral, el intervencionista puede reducir la carga metálica, preservar la función vasomotora y, en perfiles seleccionados, acortar la doble antiagregación, con potencial beneficio en rehospitalizaciones y calidad de vida.