Comentario del Autor: Dr. Pablo Catalá Ruiz

El uso de fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina parece relacionarse con una mejoría pronóstica tras el recambio valvular en la estenosis aórtica, especialmente tras el recambio percutáneo. Posiblemente esto sea debido a que favorece un mejor remodelado ventricular y una menor fibrosis miocárdica.

Los inhibidores del sistema renina-angiotensina han demostrado aportar un beneficio pronóstico en la insuficiencia cardiaca y en otras enfermedades cardiovasculares como la hipertensión, la diabetes mellitus o el síndrome coronario crónico. Se ha sugerido que su uso se puede asociar con un beneficio pronóstico tras el recambio valvular aórtico, favoreciendo un mejor remodelado ventricular. Dentro de esta línea de investigación de nuestro grupo, se realizó el presente metanálisis para estudiar su efecto tanto en pacientes sometidos a recambio quirúrgico como en recambio percutáneo.

Se hizo en primer lugar una revisión sistemática de los estudios comparativos al respecto, y se elaboró un metanálisis posteriormente. Tras la revisión y selección, se incluyeron 6 artículos, de los cuales la mitad estaban centrados en pacientes sometidos a recambio percutáneo y la mitad centrados en pacientes quirúrgicos. En total se incluyeron 21390 pacientes, 17846 sometidos a recambio percutáneo y 3544 a quirúrgico, con características similares.

El impacto en cuanto a mortalidad en el primer año mostró una reducción del 36%. En el análisis por subgrupos de tratamiento, este beneficio se observó en los pacientes sometidos a recambio valvular percutáneo, pero no en el de pacientes quirúrgicos. La ausencia dicho beneficio en este subgrupo podría ser debido al bajo número de pacientes incluídos, o a otros aspectos del propio procedimiento.

Existen varios trabajos retrospectivos estudiando la influencia de la inhibición del sistema renina angiotensina tras el recambio valular aórtico percutáneo, e incluso nuestro grupo está liderando un estudio randomizado multicéntrico (RASTAVI trial). En el ámbito del recambio valvular aórtico quirúrgico, existen algunos estudios retrospectivos que sugieren un beneficio pronóstico, y únicamente un prospectivo con candesartán que mostró una reducción en masa ventricular.

Uno de los mecanismos a través de los cuales los inhibidores del sistema renina-angiotensina podrían mejorar los resultados es a través de una mayor regresión de la masa del ventrículo izquierdo. Esta reducción con el tratamiento ha sido descrita en trabajos previos, así como la relación entre reducción de la masa y mejoría pronóstica. También se ha planteado que podría reducir la fibrosis miocárdica, siendo este mecanismo más importante en los pacientes sometidos a recambio percutáneo, ya que por el perfil de mayor edad y mayor comorbilidad, suelen presentar mayor fibrosis. Otros mecanismos beneficiosos sugeridos podrían ser la modulación simpática o el efecto antiarrítmico.

La principal limitación de este trabajo es el carácter observacional de los estudios incluidos, y el menor número de pacientes quirúrgicos. También cabe destacar que en la mayoría de los casos no se conoce la continuidad del tratamiento.

En conclusión, este metanálisis sugiere que los inhibidores del sistema renina-angiotensina reducen la mortalidad tras el recambio valvular, especialmente tras el percutáneo. Esto apoya la importancia de los estudios aleatorizados que se están llevando a cabo en este campo.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Impacto de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en el pronóstico tras recambio valvular aórtico quirúrgico o percutáneo. Metanálisis.

Comentario del Dr. Pablo Catalá Ruiz

Dr. Pablo Catalá Ruiz

Licenciado en Medicina por la Universidad del País Vasco. Residente de 5º año de Cardiología en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

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