Ergoespiro 5 octubre 2026

Buenos días:
RER: Presenta un RER de en torno a 1,1 por lo que la prueba es máxima
V02: Presenta un V02 pico un 50% del predicho, lo que supone un deterioro severo de la capacidad de ejercicio. No se observa recovery delay ni deuda de oxígeno. El V02 pico en el primer umbral es de 0,5 l/min, un 25% del predicho, muy bajo.
Pulso de oxígeno/frecuencia cardiaca: La FC tiene una curva progresiva y ascendente hasta 120 lpm. El pulso de oxígeno tiene una morfología aplanada. 
En la primera gráfica, se identifica un aptrón de ventilación oscilante.
El paciente presenta datos de ineficiencia ventilatoria. Presenta un slope de 43,7 (clase III de Arena). Estos datos se respaldan por la gráfica de equivalentes. En la de presiones teleespiratorias, ambas están muy separadas y la PETC02 es <30, dato también de mal pronóstico.
Finalmente, la reserva respiratoria es <20%, lo que indica también cierto componente respiratorio obstructivo/restrictivo asociado

Como conclusión, yo creo que el problema es fundamentalmente insuficiencia cardíaca con ineficiencia ventilatoria e hipertensión pulmonar secundaria, con datos de mal pronóstico como ventilación oscilante

Me posocionaría con el residente que defiende la insuficiencia cardíaca.

Limitación del esfuerzo: central.

Creo que las gráficas orientan a un patrón de insuficiencia cardíaca con datos de mal pronóstico. Diría que se aprecia oscilación ventilatoria durante el ejercicio (cumpliría criterios y verificamos en la gráfica 1 “que es real”). Además un consumo de O2 bajo, pulso aplanado y pendiente VE/VCO2 elevada (43.7 , clase III de Arena). La BR reducida creo que puede justificarse por el esfuerzo (prueba máxima y de casi 8 minutos).

Buenas tardes. Esta semana yo encuentro la clave para contestar a la pregunta del Dr. Berenguel, en la Grafica 8 de Wasserman: el paciente agota su reserva respiratoria (cae a 0 en el pico de esfuerzo) y sabemos que cuando la BR es <20% debemos pensar en causa pulmonar. En una I.C “pura” y en una HAP “pura”, la BR está por encima de ese 20%, no se afecta en esas patologías.  Por tanto, creo que el problema fundamental es respiratorio, hay una importante limitación respiratoria.

Las graficas nos señalan una clara Ineficiencia Ventilatoria (Slope VE/VCO2 43.7, Equivalentes muy altos desde el reposo, PET O2 alto y PET CO2 bajo) demostrada en una CPET Maxima (RER 1.1 a los 120 seg de la Recuperación) de 7´52 seg de duración, que supera el Test de Calidad de la Prueba (la VE aumenta progresivamente con el aumento de la carga y se dispara a partir de VT2), con deterioro moderado-grave de la Capacidad Funcional (VO2 Pico en torno al 50% del predicho) y Clase Ventilatoria III de Arena, que implica mal pronostico de no mediar intervenciones terapéuticas adecuadas, mal pronostico que también refrenda el patrón de Ventilación Oscilatoria durante el ejercicio, que observamos no solo en la Grafica 1.

Por lo demás, yo creo que hay Recovery Delay y en la Grafica 2 vemos una cinética del Pulso de O2 ascendente pero con oscilaciones, con pico muy por debajo del predicho y probablemente con Incompetencia Cronotopa (Fr Cardiaca en pico de esfuerzo, muy alejada de la Fr C. Maxima predicha).

Me pregunto quien soy yo para terciar -ya sea imaginariamente- en una charla entre tres residentes del Dr. Berenguel. Nadie, pero en CardioTeca se viene a apostar. Y sobre todo, a aprender.

Muchas gracias y un saludo.

Asumo espirometría basal normal. 

Ergoespirometría realizada en tapiz metabólicamente parece máxima (RER pico sobre 1,1 o algo por encima en la gráfica 8) con RER basal algo alto pero que "acomoda" durante la fase de calentamiento hasta bajar por debajo de 0,8 para luego subir progresivamente
Ejercita durante 7'52" de los cuales los dos primeros 2 minutos son de calentamiento. Ignoro la carga del protocolo, pero sí es en rampa y probablemente en tapiz

Mirando el control de calidad de la gráfica 1, llama la atención que en vez de subir gradualmente hay un patrón ondulado con picos y valles que se reproduce en las gráficas 2 y 3 pero en este caso no diría que se produce por "fugas cíclicas" sino porque hay un patrón oscilatorio de la ventilación con el ejercicio (EOV), como ya vimos en algún caso previo. Y además la ventilación crece gradualmente y de forma más abrupta tras VT2 como ocurre normalmente. Estas EOV se ven también en las gráficas 6, 8 y 9.

El VO2 pico que alcanza es apenas el 48-50% del predicho, se alcanza con una pendiente de ascenso progresiva (si corregimos visualmente las EOV) y si bien la pendiente de ascenso es planita, es constante, no hay dobles pendientes. En la recuperación yo sí veo recovery delay y aunque no se ve bien parece como de 30 segundos, patológico y datos de deuda de oxígeno.
El VO2 en VT1 está bastante por debajo del 40% del predicho, lo que es sugestivo de limitación central si lo interpretamos con los demás datos de a continuación y un dato de mal pronóstico.
En cuanto al pulso de oxígeno en la gráfica 2, ascenso también progresivo (nuevamente obviando o corrigiendo las EOV) con pendiente planita, pero sin caídas llegando a probablemente <80% del predicho.
No veo pues datos de "isquemia espirométrica"
La curva de la FC parece normal con ascenso gradual que se hace algo más abrupto tras VT2 y luego baja con el stop, parece que no muy patológicamente, aunque como se ha dicho arriba hay otros datos de deuda de oxígeno.

Si analizamos la eficiencia ventilatoria:
 - VE/VCO2 slope 43,7 clase 3 Arena
 - Equivalente VE/VCO2 en VT1 diría que por 40-45 si tomo un punto medio entre el pico y valle que también sugiere HT pulmonar
 - PETCO2 en VT1 25-26 como mucho a ojímetro,
por lo que globalmente hay datos de ineficiencia ventilatoria probablemente moderada.

Por último agota la reserva ventilatoria. Para interpretar esto mejor necesitamos tener la espirometría y más datos clínicos, porque puede que el paciente pese a su mal rendimiento por patología sí sea capaz de "exprimirse", o puede tener enfermedad pulmonar concomitante contribuyendo al deterioro funcional.

Por consiguiente tenemos una capacidad funcional severamente reducida con factor central alterado, datos de ineficiencia ventilatoria moderada y agotamiento de reserva respiratoria sobre el que se añade como dato de mal pronóstico adicional la presencia de EOVs.

Los 3 resis pueden tener su parte de razón, pero si tuviese que quedarme con algo predominante, a falta de conocer el contexto clínico, yo creo que en este caso abogaría por la insuficiencia cardiaca como lo predominante, por las características EOV, y el  bajo VO2 en VT1. 

Pero es correcto felicitar a los 3 resis e invitarles a un café.

Un saludo y gracias como siempre por los comentarios y la lectura.

Gracias a todos. Esta semana os puse un pequeño juicio: tres residentes, tres diagnósticos, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca y problema respiratorio. Y lo bonito es que el árbitro que desempata está a la vista de todos, en la gráfica 1: las oscilaciones ventilatorias.

Ese patrón ondulante de picos y valles en la VE, que se reproduce en el VO2 y en el pulso de O2, no es una fuga cíclica ni un artefacto, es ventilación oscilatoria durante el ejercicio (EOV), y Gaizka lo identificó de libro. Y aquí está la clave: la EOV es un fenómeno propio de la insuficiencia cardiaca, de ese bajo gasto que, combinado con una quimiosensibilidad aumentada y un retraso circulatorio, hace que el control de la respiración entre en bucle. No se ve en una hipertensión pulmonar “pura” ni en una enfermedad respiratoria “pura”. Cuando aparece, salvo que haya una HTP del grupo 2 (que no es otra cosa que una HTP secundaria a la propia insuficiencia cardiaca), estamos ante un corazón que falla. Así que el residente de la IC gana el debate. Y se trataba, en efecto, de una miocardiopatía dilatada con FEVI del 25%.

Pero quiero reivindicar a los otros dos, porque ninguno iba desencaminado del todo. El que defendía la HTP estaba viendo algo real: la ineficiencia ventilatoria, con ese slope VE/VCO2 de 43,7 de clase III, los equivalentes altos y la PETCO2 por debajo de 30. Lo que pasa es que la insuficiencia cardiaca siempre arrastra un cierto grado de ineficiencia ventilatoria y, muy a menudo, una HTP poscapilar asociada. Es decir, el de la HTP y el de la IC estaban describiendo la misma enfermedad desde dos ventanas distintas. Francisco lo integró muy bien justamente así, IC con ineficiencia ventilatoria e HTP secundaria, señalando además la EOV como marcador de mal pronóstico. Y María se posicionó con buen criterio por la IC, verificando antes que la oscilación era real en la gráfica 1.

Y llego a Ceferino, que fue el que se la jugó con el problema respiratorio, y me viene de perlas porque su razonamiento encierra justo la lección de la semana. Él se agarró a una regla que es buena y de verdad: si la reserva respiratoria cae por debajo del 20%, hay que pensar en causa pulmonar, porque en una IC o una HTP puras suele quedar margen. La regla es correcta, pero tiene una letra pequeña: solo vale si la espirometría es técnicamente buena. Y fijaos en la gráfica 1, la MVV de este paciente es bajísima. Eso huele a una espirometría mal hecha, con un FEV1 infraestimado, que nos da una MVV falsamente baja y, por tanto, una BR falsamente baja. Dicho de otro modo, esa reserva respiratoria agotada puede ser un espejismo técnico, no una limitación pulmonar real. Por eso, sin la espirometría delante, no podemos fiarnos de ese dato ni cerrar la puerta del todo a una enfermedad respiratoria concomitante. Gaizka lo dejó caer con buen olfato al pedir la espiro y más contexto, y María apuntó también que, en una prueba máxima de casi ocho minutos, el propio esfuerzo justifica buena parte de esa BR baja.

Así que, en resumen: insuficiencia cardiaca, con las oscilaciones ventilatorias como firma y como juez. Y un paciente con un racimo de marcadores de mal pronóstico de manual, VO2 pico en torno al 50%, VO2 en VT1 muy bajo, slope mayor de 35, PETCO2 baja y, coronándolo todo, la EOV. Es el perfil en el que la ergoespirometría vale su peso en oro, porque es una de las piedras angulares para valorar a estos pacientes de cara a terapias avanzadas o trasplante.

Y hago mío lo que proponía Gaizka: hay que felicitar a los tres residentes e invitarlos a un café, porque entre los tres, y con vuestra ayuda, hemos visto la enfermedad entera. Gracias a todos y nos leemos.