Ergoespirometría preoperatoria: cómo el VO₂ AT predice el riesgo quirúrgico mejor que el ASA
La clasificación ASA pregunta al paciente cómo se siente. La ergoespirometría mide lo que su sistema cardiovascular puede hacer realmente. En cirugía mayor de alto riesgo, la diferencia entre ambas puede ser la diferencia entre operar y no operar.
La cirugía mayor es un estrés fisiológico enorme. Una resección esofágica, una neumonectomía o una hepatectomía mayor pueden exigir al sistema cardiovascular un esfuerzo sostenido equivalente a caminar rápido durante horas seguidas. El paciente cuyo corazón y pulmones no pueden sostener ese esfuerzo metabólico tiene un riesgo perioperatorio que ninguna escala clínica cuantifica con precisión. La ergoespirometría sí puede: mide la reserva funcional real, no los síntomas referidos.
1 Por qué la ergoespirometría supera a las escalas clínicas en cirugía de alto riesgo
La clasificación ASA, el score de Goldman, el índice de Lee o el score de Eagle son herramientas valiosas en la valoración preoperatoria rutinaria. Pero comparten una limitación fundamental: evalúan comorbilidades en reposo o síntomas referidos por el paciente. No miden la reserva funcional real —la capacidad del sistema cardiovascular y respiratorio de responder a un estrés agudo sostenido.
El estrés quirúrgico mayor produce una demanda metabólica que puede superar los 6–8 METs durante las primeras 24–48 horas postoperatorias: la respuesta inflamatoria sistémica, el dolor, la hipovolemia y la anemia postquirúrgica obligan al sistema cardiovascular a trabajar continuamente a intensidades que serían submáximas para un sano pero máximas para un cardíaco. Si ese sistema no puede sostenerlo, ocurren los eventos: infarto, insuficiencia respiratoria, fracaso renal.
La ergoespirometría mide exactamente esa reserva: el VO₂ en el umbral anaeróbico (VO₂ AT) cuantifica la carga metabólica máxima que el paciente puede sostener sin entrar en acidosis. Si el VO₂ AT es menor que la demanda metabólica esperada de la cirugía, el riesgo de complicaciones severas se multiplica.
2 Los umbrales validados: VO₂ AT y VO₂ pico como predictores de morbimortalidad quirúrgica
Los umbrales de riesgo quirúrgico basados en ergoespirometría derivan principalmente de los trabajos pioneros de Older, Hall y Snowden en cirugía mayor abdominal y de los grupos de Newcastle y Londres en cirugía torácica. Los más utilizados en la práctica actual:
3 METs: la traducción entre fisiología de laboratorio y vida real
El MET (equivalente metabólico) es la unidad práctica que traduce el VO₂ a actividades cotidianas comprensibles. 1 MET equivale a un consumo de O₂ de 3.5 ml/kg/min en reposo. Conocer a qué actividades corresponden los umbrales críticos permite una anamnesis funcional rápida:
Equivalencia METs — De la ergoespirometría a la vida diaria
Escala de actividad y su equivalente en VO₂ y riesgo quirúrgico
<4 METs
<14 ml/kg/min · Alto riesgo
4–7 METs
14–24.5 ml/kg/min · Intermedio
7–10 METs
24.5–35 ml/kg/min · Bajo
>10 METs
>35 ml/kg/min · Excelente
<4 METs
Comer, vestirse, caminar lento en llano. No puede subir un piso sin pararse.4–7 METs
Subir un piso de escaleras, caminar rápido en llano, jardinería ligera, golf sin buggy.7–10 METs
Correr suavemente, ciclismo recreativo, tenis de dobles, aeróbic moderado.>10 METs
Nadar a ritmo sostenido, correr a buen ritmo, deportes de competición activos.Limitación de la anamnesis: Las guías ESC/ESA aceptan la estimación de METs por anamnesis como primer paso, pero la concordancia con la ergoespirometría es solo del 50–60%. Los pacientes sobreestiman sistemáticamente su capacidad funcional. La ergoespirometría objetiva supera siempre a la anamnesis en precisión pronóstica.
4 El caso especial de la cirugía torácica: VO₂ pico como árbitro de la resección
En cirugía torácica oncológica, la ergoespirometría no solo predice el riesgo perioperatorio sino que determina qué tipo de resección es posible sin que el paciente quede en insuficiencia respiratoria permanente postoperatoria.
Riesgo bajo · Resección amplia posible
Neumonectomía
VO₂ pico >20 ml/kg/min (predicho >75%)
Reserva suficiente para tolerar la pérdida de un pulmón completo. Mortalidad operatoria <5%. El VO₂ pico postoperatorio estimado es aún compatible con actividad funcional razonable.
Riesgo intermedio · Resección limitada
Lobectomía
VO₂ pico 15–20 ml/kg/min (predicho 60–75%)
Tolerable para lobectomía pero no para neumonectomía. Mortalidad 3–8% según comorbilidades. Evaluación multidisciplinar con cirugía torácica, anestesia y neumología.
Riesgo alto · Solo resección mínima
Segmentectomía / Alternativa
VO₂ pico <15 ml/kg/min (predicho <60%)
Riesgo prohibitivo para neumonectomía y significativo para lobectomía. Valorar segmentectomía, resección en cuña, radioterapia estereotáctica (SABR) o ablación por radiofrecuencia.
5 Decisiones clínicas concretas derivadas del informe preoperatorio
Prehabilitación: el entrenamiento preoperatorio que cambia el pronóstico
En pacientes con VO₂ AT entre 8–11 ml/kg/min (zona de riesgo intermedio), un programa de prehabilitación de 4–8 semanas —ejercicio aeróbico 5 días/semana al 80% del VT1, más entrenamiento muscular— puede elevar el VO₂ AT en 2–4 ml/kg/min, suficiente en muchos casos para cambiar de categoría de riesgo. El umbral de 11 ml/kg/min actúa como diana terapéutica antes de la cirugía electiva. Los estudios INSPIRE y PREHAB muestran reducciones de complicaciones postoperatorias del 30–50% con prehabilitación.
Estrategia modificadora de riesgoNivel de cuidados postoperatorios: UCI vs. planta
VO₂ AT >14 → planta convencional; VO₂ AT 11–14 → URPA o semicríticos 24–48h; VO₂ AT <11 → UCI postoperatoria programada. Varios hospitales de referencia han implementado protocolos automáticos de decisión de UCI basados en el VO₂ AT preoperatorio, reduciendo tanto el ingreso innecesario en UCI como las complicaciones por insuficiencia de cuidados.
Planificación de recursos postoperatoriosAlternativas técnicas: abordaje mínimamente invasivo
Cuando el VO₂ AT cae en zona de riesgo alto para la técnica planificada, la ergoespirometría orienta hacia alternativas menos demandantes: laparoscopia en lugar de laparotomía (reduce la demanda metabólica postoperatoria en un 30–40%), VATS en lugar de toracotomía, stent vs. cirugía en aneurismas. El informe preoperatorio debería incluir siempre, en caso de riesgo elevado, una recomendación explícita de discusión de alternativas técnicas.
Selección de técnica quirúrgicaContraindicación relativa y decisión compartida
Con VO₂ AT <8 ml/kg/min y VO₂ pico <10 ml/kg/min en cirugía mayor electiva, la ergoespirometría apoya la decisión de no operar o diferir la cirugía. La ergoespirometría hace objetiva una conversación que de otro modo sería subjetiva, protege legalmente al equipo ante decisiones de alto riesgo y permite al paciente comprender con datos reales cuál es su situación funcional.
Contraindicación relativa documentada6 Dos escenarios: el que opera y el que no opera aún
Varón 72 años, adenocarcinoma de colon derecho estadio III, candidato a hemicolectomía laparoscópica. EPOC leve, HTA controlada.
VO₂ AT: 13.8 ml/kg/min · VO₂ pico: 19.2 ml/kg/min (74% predicho) · VE/VCO₂: 31 · Reserva ventilatoria: 22% · RER: 1.11
Decisión: VO₂ AT en zona moderado-bajo (11–14 ml/kg/min): riesgo aceptable para cirugía laparoscópica. Proceder con la cirugía, monitorización en URPA 24h y fisioterapia respiratoria perioperatoria intensiva. No requiere UCI. El paciente fue informado del riesgo individual estimado (~3%) y consintió.
Mujer 68 años, carcinoma gástrico, gastrectomía total programada. IC con FEVI 38%, EPOC moderado. Disnea a esfuerzos mínimos.
VO₂ AT: 7.1 ml/kg/min · VO₂ pico: 9.8 ml/kg/min (38% predicho) · VE/VCO₂: 43 (Clase III alta) · Reserva ventilatoria: 8% (doble limitación: cardíaca y ventilatoria)
Decisión: VO₂ AT <8 y VO₂ pico <10: riesgo prohibitivo para gastrectomía total abierta. La doble limitación es especialmente desfavorable. No operar con la técnica planificada. Comité oncológico: (1) optimización cardíaca 8 semanas + prehabilitación + re-ergoespirometría; (2) quimioterapia perioperatoria y reevaluación. La paciente optó por optimización + prehabilitación. Re-ergoespirometría a las 10 semanas: VO₂ AT 9.4 ml/kg/min. Gastrectomía laparoscópica con UCI postoperatoria programada aprobada.
| Umbral / Concepto | Valor clave | Implicación clínica |
|---|---|---|
| VO₂ AT >14 ml/kg/min | Bajo riesgo | Proceder. Planta convencional postoperatoria. |
| VO₂ AT 11–14 ml/kg/min | Riesgo moderado | Proceder con cautela. URPA 24–48h. Optimización previa. |
| VO₂ AT 8–11 ml/kg/min | Riesgo significativo | Prehabilitación obligatoria. UCI. Revisar indicación. |
| VO₂ AT <8 ml/kg/min | Riesgo prohibitivo | Contraindicación relativa. Alternativas. Multidisciplinar. |
| AT es el predictor primario | El estrés postop. es sostenido, no máximo | VO₂ pico complementa pero no reemplaza al AT |
| ppoVO₂ (cirugía torácica) | VO₂ pico × (1 – fracción resecada) | Si ppoVO₂ <10 ml/kg/min: alto riesgo IR permanente. |
| Prehabilitación 4–8 semanas | +2–4 ml/kg/min en VO₂ AT esperado | Puede cambiar categoría de riesgo. Diana: AT >11. |
