Estudio AVATAR: Reemplazo valvular temprano mejora supervivencia en estenosis aórtica asintomática

El estudio AVATAR investiga el tratamiento óptimo para pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa y función sistólica normal del ventrículo izquierdo. La estenosis aórtica es la enfermedad valvular más común que requiere intervención en los países desarrollados y su prevalencia se espera que se duplique para 2050 tanto en Estados Unidos como en Europa. Aunque el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica y el implante valvular aórtico transcatéter son tratamientos bien establecidos para pacientes sintomáticos, el manejo de pacientes verdaderamente asintomáticos sigue siendo un tema de debate. Este estudio compara los resultados clínicos a largo plazo del reemplazo quirúrgico temprano de la válvula aórtica frente a un tratamiento conservador basado en una estrategia de espera vigilante.

Objetivos del estudio

El objetivo principal del estudio fue determinar si el reemplazo quirúrgico temprano de la válvula aórtica mejora los resultados clínicos en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor o igual al 50%. El estudio evaluó un punto final compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio agudo, accidente cerebrovascular y hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca. El análisis también incluyó eventos adversos graves y mortalidad cardiovascular.

Métodos

El ensayo AVATAR es un estudio prospectivo, multinacional, aleatorizado, controlado y de grupos paralelos. Se incluyeron 157 pacientes con estenosis aórtica severa asintomática, asignados aleatoriamente a reemplazo valvular aórtico quirúrgico temprano (n=78) o tratamiento conservador (n=79) con vigilancia activa. Todos los pacientes presentaron pruebas de esfuerzo negativas para síntomas relacionados con la estenosis aórtica antes de la aleatorización. Se realizó un seguimiento a una mediana de 63 meses para evaluar los resultados primarios y secundarios.

Resultados

1. Eventos del objetivo final compuesto: El evento del objetivo final compuesto ocurrió en 18 de 78 pacientes (23,1%) en el grupo de cirugía temprana y en 37 de 79 pacientes (46,8%) en el grupo de tratamiento conservador (razón de riesgo [HR] 0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24-0,73, p=0,002). Los estimados de Kaplan-Meier mostraron que la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fueron significativamente menores en el grupo de cirugía temprana en comparación con el grupo de tratamiento conservador (HR 0,44; IC del 95%: 0,23-0,85, p=0,012 para la mortalidad por todas las causas, y HR 0,21; IC del 95%: 0,06-0,73, p=0,007 para hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca).
2. Mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca: Durante el seguimiento, 40 pacientes fallecieron: 13 en el grupo de cirugía temprana (16,7%) y 27 en el grupo de tratamiento conservador (34,17%). Además, las hospitalizaciones no planificadas por insuficiencia cardíaca fueron significativamente menores en el grupo de cirugía temprana (HR 0,21; IC del 95%: 0,06-0,73, p=0,007).
3. Muerte súbita cardíaca y eventos adversos graves: La muerte súbita cardíaca ocurrió en 4 pacientes (5,1%) del grupo de cirugía temprana, en comparación con 9 pacientes (11,4%) del grupo de tratamiento conservador (p=0,17). Los eventos adversos graves fueron significativamente más frecuentes en el grupo de tratamiento conservador (49,4% frente al 26,4%; p=0,013).
4. Intervenciones quirúrgicas y complicaciones: En el grupo de cirugía temprana, el reemplazo valvular aórtico se realizó en 72 de 78 pacientes (92,3%). En el grupo de tratamiento conservador, 35 de 79 pacientes (44,3%) requirieron cirugía durante el seguimiento debido a la aparición de síntomas u otros factores. La mortalidad intraoperatoria fue baja en ambos grupos (1,3% en cirugía temprana frente a 2,5% en el grupo conservador, p=0,54).

Discusión

Los resultados del seguimiento extendido del estudio AVATAR sugieren que el reemplazo temprano de la válvula aórtica en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa ofrece mejores resultados clínicos a largo plazo en comparación con una estrategia conservadora de espera vigilante. Estos hallazgos respaldan la consideración de una intervención temprana incluso en pacientes asintomáticos, para reducir el riesgo de muerte y otros eventos adversos cardiovasculares graves. Los resultados también destacan la necesidad de estrategias de manejo personalizadas y un seguimiento cercano para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse más de un enfoque de intervención temprana.

Conclusiones

El estudio AVATAR proporciona evidencia de que el reemplazo quirúrgico temprano de la válvula aórtica en pacientes verdaderamente asintomáticos con estenosis aórtica severa y función sistólica normal del ventrículo izquierdo mejora significativamente los resultados clínicos a largo plazo, incluyendo la reducción de la mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Estos hallazgos sugieren que una intervención temprana debe considerarse en pacientes de bajo riesgo, independientemente del estado de los síntomas.