La cirugía de revascularización coronaria (CABG) es una intervención clave en el manejo de la enfermedad coronaria. Sin embargo, el éxito de esta cirugía depende en gran medida de la permeabilidad y funcionamiento a largo plazo de los injertos utilizados. Los injertos más comunes son la arteria torácica interna, la arteria radial y las venas safenas. Mantener la permeabilidad de estos injertos es crucial para evitar eventos cardíacos adversos, como el infarto de miocardio o la necesidad de nuevas revascularizaciones.
Este documento de consenso revisa la evidencia científica detrás de las mejores prácticas intraoperatorias y postoperatorias para el manejo de los injertos utilizados en la CABG, con un enfoque particular en la selección de técnicas de recolección, almacenamiento de los injertos y terapias farmacológicas postoperatorias para prevenir complicaciones.
Patología del fallo del injerto
El fallo de los injertos puede clasificarse en fases tempranas y tardías. El fallo temprano está vinculado principalmente a la trombosis aguda y disfunción endotelial debido a daños mecánicos o térmicos durante la extracción y el almacenamiento del injerto. Además, la disfunción endotelial crónica, causada por factores de riesgo como la diabetes o el tabaquismo, puede llevar a la progresión de la enfermedad aterosclerótica y al fallo tardío del injerto.
El flujo sanguíneo lento debido a problemas técnicos con las anastomosis o el daño endotelial puede predisponer a la trombosis precoz. Aproximadamente el 11 % de los injertos de vena safena fallan dentro de las primeras semanas postoperatorias, principalmente debido a estos factores.
Recolección de injertos: técnicas y mejores prácticas
Recolección esquelética vs. pediculada
La arteria torácica interna puede recolectarse de forma esquelética (sin tejido circundante) o pediculada (con tejido circundante). La técnica esquelética es técnicamente más desafiante pero ofrece ventajas, como una mayor longitud del conducto y una mejor circulación, facilitando la creación de injertos secuenciales o compuestos. Sin embargo, estudios recientes sugieren que puede haber una mayor incidencia de problemas de permeabilidad a largo plazo en injertos recolectados de forma esquelética, probablemente debido a un mayor riesgo de traumatismo mecánico.
Electrocauterio vs. bisturí armónico
La recolección de injertos con electrocauterio es una técnica ampliamente utilizada por su facilidad y velocidad. Sin embargo, el calor generado por el electrocauterio puede dañar el endotelio de los injertos, lo que predispone a vasoespasmo. El bisturí armónico, que utiliza coagulación ultrasónica, genera temperaturas más bajas, lo que reduce el riesgo de lesiones térmicas y el vasoespasmo asociado. En estudios observacionales, el bisturí armónico ha mostrado ser más seguro en términos de evitar estos daños.
Recolección abierta vs. endoscópica
La recolección endoscópica de la vena safena se asocia con una menor incidencia de complicaciones en el sitio de recolección, como infecciones y hematomas, en comparación con la recolección abierta. Sin embargo, la permeabilidad a largo plazo del injerto de vena safena recolectada endoscópicamente sigue siendo un tema de debate. Algunos estudios observacionales han sugerido que la técnica abierta se asocia con una mejor permeabilidad a largo plazo.
Distensión a alta presión
La distensión de la vena safena durante su preparación puede causar daño endotelial si se utilizan presiones excesivas. Los estudios han mostrado que presiones superiores a 50 mmHg están asociadas con una mayor pérdida de células endoteliales y proliferación de la íntima, lo que puede comprometer la permeabilidad a largo plazo del injerto.
Injertos de vena safena "no-touch"
La técnica "no-touch", que implica recolectar la vena safena sin quitar el tejido perivascular, ha demostrado mejorar la permeabilidad de los injertos en comparación con la técnica convencional. Esta técnica preserva el tejido perivascular, que tiene propiedades antioxidantes y vasodilatadoras que ayudan a mantener la integridad del injerto. Sin embargo, esta técnica se asocia con una mayor incidencia de complicaciones en el sitio de recolección, como infecciones y dehiscencia de la herida.
Almacenamiento de injertos durante la cirugía
El almacenamiento temporal de los injertos durante la cirugía es otro factor crítico para su permeabilidad a largo plazo. Soluciones amortiguadoras, como la solución de preservación de Wisconsin, han demostrado ser superiores al uso de solución salina al 0,9 %, que puede dañar el endotelio debido a su acidez. También se ha propuesto el uso de inhibidores de daño endotelial, que contienen antioxidantes y promotores del óxido nítrico, aunque su uso todavía está en fases iniciales de investigación.
Prevención y tratamiento del vasoespasmo en injertos arteriales
El vasoespasmo es una complicación común en los injertos arteriales, especialmente en la arteria radial. Esto se debe a la alta reactividad de los injertos arteriales a sustancias vasoconstrictoras como la norepinefrina. Las estrategias intraoperatorias incluyen el uso de papaverina, un vasodilatador de acción rápida, aplicada tópicamente o inyectada directamente en el injerto.
Postoperatoriamente, el uso de bloqueadores de canales de calcio, como el diltiazem o amlodipino, es común para prevenir el vasoespasmo. La evidencia sugiere que un tratamiento de hasta un año puede ser beneficioso para reducir la incidencia de oclusión del injerto arterial.
Terapia antitrombótica para prevenir el fallo del injerto
Aspirina
El uso de aspirina en dosis bajas (75-100 mg) es una práctica estándar tras la CABG para prevenir la oclusión temprana de los injertos de vena safena. Los estudios han demostrado que iniciar la aspirina dentro de las primeras 6 horas post-CABG es efectivo para mejorar la permeabilidad del injerto sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia postoperatoria.
Doble terapia antiplaquetaria
La adición de clopidogrel a la aspirina, en lo que se conoce como doble terapia antiplaquetaria, ha mostrado mejorar la permeabilidad de los injertos de vena safena a corto plazo, aunque a costa de un mayor riesgo de hemorragias mayores. Recientes estudios también sugieren que el uso de ticagrelor, un inhibidor reversible de P2Y12, en combinación con aspirina, puede ser aún más efectivo que el clopidogrel para prevenir el fallo del injerto, pero también conlleva un mayor riesgo de sangrado.
Terapia hipolipemiante y prevención de la aterosclerosis en injertos
Los injertos de vena safena son particularmente susceptibles a la aterosclerosis. El uso de estatinas ha demostrado reducir la progresión de las placas ateroscleróticas en estos injertos. Las estatinas tienen efectos pleiotrópicos, incluyendo la reducción de la inflamación y la mejora de la función endotelial, lo que podría explicar su eficacia en la prevención del fallo del injerto.
Conclusión
La gestión eficaz de los injertos utilizados en la CABG requiere un enfoque que abarque técnicas de recolección que minimicen el daño endotelial, el uso de soluciones de almacenamiento adecuadas durante la cirugía y la implementación de terapias farmacológicas postoperatorias, incluyendo el uso de vasodilatadores, terapias antiplaquetarias y estatinas. La evidencia actual respalda el uso de estas estrategias para mejorar la permeabilidad de los injertos a largo plazo y reducir la incidencia de eventos cardíacos adversos en pacientes sometidos a CABG.
Referencias:
