¿Estamos operando demasiado tarde los aneurismas de aorta? Necesidad de revisar las actuales guías clínicas

El aneurisma aórtico torácico (TAA), coloquialmente conocido como el "asesino silencioso”, presenta un riesgo significativo de complicaciones devastadoras como son la ruptura y la disección. Una vez que ocurren, las tasas de supervivencia disminuyen drásticamente, lo que subraya la necesidad de intervenir de manera preventiva, cuando el riesgo de complicación del aneurisma sobrepasa el de la actitud expectante. A pesar de que el tamaño del aneurisma se ha establecido como el criterio quirúrgico más reconocido, existe una necesidad imperante de revisar y comprender mejor la historia natural de los TAA no tratados. Un reciente estudio del Instituto aórtico de la Universidad de Yale propone abordar esta cuestión, examinando el destino de los aneurismas no operados. Esta investigación es de suma importancia no solo para optimizar el momento óptimo de la cirugía, sino también para mejorar los resultados clínicos a largo plazo de los pacientes afectados. Podría incluso ser la base para evaluar una posible necesidad de modificar los criterios actuales de intervención, con una intervención más precoz a menores tamaños del aneurisma.

Este estudio de J. Wu et al, publicado en el European Heart Journal, fue aprobado por el comité de investigación de la Yale University School of Medicine, y destaca por la rigurosidad en su diseño al adherirse a las pautas de STROCSS 2021. Se incluyó una amplia muestra de 964 pacientes no intervenidos con un diámetro aórtico ascendente máximo de al menos 3.5 cm. Sin embargo, es relevante mencionar la exclusión de pacientes con ulceraciones aórticas penetrantes, hematomas intramurales o malformaciones congénitas, lo que podría limitar la generalización de los resultados a una población más amplia afecta por estas patologías, incluidas en el contexto del síndrome aórtico agudo.

La recolección de datos de diversas fuentes, incluida la revisión de todas las imágenes radiológicas, lo que permite una evaluación precisa del tamaño aórtico, un factor crítico en la toma de decisiones quirúrgicas. La meticulosidad en la confirmación de mediciones a través de investigadores experimentados refuerza la credibilidad de los datos. Más aún, el hecho de que se excluyan informes radiográficos sin imágenes aumenta la credibilidad de los resultados al poder así controlar sesgos en la calidad del análisis de las imágenes médicas.

El enfoque analítico utilizado mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox y análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, es apropiado para abordar la complejidad de los datos y los resultados observados. Cabe destacar que el seguimiento completo se logró en 905 pacientes (93,8%), con un seguimiento medio de 7,9 años (máximo 34 años), lo que suma un total de 8163,7 años-persona, aportando una base sólida para el análisis de eventos adversos a largo plazo.

Es importante considerar que, aunque este estudio ofrece datos valiosos, es demasiado simplista limitar a exclusivamente el tamaño para la toma de decisiones quirúrgicas en esta compleja patología. La literatura actual también señala que la vigilancia regular y la evaluación continua de los pacientes con TAA son esenciales para optimizar los resultados a largo plazo. Existe además evidencia que ha demostrado que el manejo de TAA podría beneficiarse de enfoques más individualizados, considerando factores adicionales como la genética y la historia familiar, además del tamaño aórtico. Por ello, aunque los métodos aplicados son sólidos y bien estructurados, es vital considerar las limitaciones inherentes en el diseño del estudio, que podrían influir en la interpretación de los hallazgos y en las recomendaciones clínicas futuras.

El análisis de las características basales de la población estudiada revela datos fundamentales acerca de la progresión y el riesgo asociado a los aneurismas torácicos aórticos ascendentes (ATAA). Con 964 pacientes en la muestra, de los cuales el 67,7% eran hombres, la media de edad se sitúa en 65,6 años, evidenciando que la mayoría de los pacientes afectados por este tipo de aneurisma son adultos mayores. Este hallazgo es especialmente relevante, ya que la edad se identifica como un factor de riesgo significativo en la progresión de los aneurismas. En comparación con el grupo no afectado por eventos aórticos adversos (AAE), el grupo con AAE presenta un tamaño aórtico considerablemente mayor y una incidencia notablemente menor de cirugías cardíacas pasadas. Un 23,1% de los pacientes tenía antecedentes familiares de enfermedad aórtica, lo que sugiere una posible predisposición genética que merece atención en la evaluación clínica y en el manejo de los mismos. Asimismo, el tamaño aórtico inicial se correlaciona con la aparición de complicaciones, destacando que los pacientes con tamaños aórticos superiores a 5 cm tienen un riesgo significativamente mayor de eventos adversos. Esto se alinea con investigaciones previas que han mostrado un aumento en el riesgo de disección y ruptura a medida que el tamaño aórtico supera los 5 cm. La tasa de complicaciones también muestra un aumento alarmante, alcanzando un 11,3% en el grupo de 5 – 5,4 cm y un 22,7% en pacientes con diámetros de 6 cm o más.

La evidencia médica actual también respalda la importancia del crecimiento del aneurisma como un predictor de complicaciones. El estudio también aborda la tasa de crecimiento de los aneurismas, sugiriendo que, aunque el crecimiento rápido puede estar asociado con peores resultados, aunque este fenómeno es infrecuente. En su análisis, se estima que el crecimiento promedio anual de los ATAA es de 0,10 cm/año, con una variación de 0,06 a 0,18 cm/año. Este crecimiento lento contrasta con la recomendación actual en las guías que considera una tasa de crecimiento superior a 0,5 cm/año como un criterio para intervención quirúrgica, lo que plantea interrogantes sobre la efectividad de este criterio en la práctica clínica diaria. Por todo esto, aunque el crecimiento de los ATAA se considera generalmente lento, el estudio enfatiza la importancia de la vigilancia activa y la intervención temprana. Dado que la mayoría de los pacientes no presentan tasas de crecimiento alarmantes, esto sugiere que un enfoque más activo podría ser esencial para identificar a aquellos en riesgo antes de que alcancen umbrales críticos para la intervención.

En conclusión, el artículo revisa la evolución en el manejo de los aneurismas aórticos torácicos ascendentes (ATAA) y propone una revisión del criterio de intervención quirúrgica, sugiriendo que un tamaño aórtico de 5 cm debería ser el nuevo umbral para la cirugía. Tradicionalmente, un tamaño mayor a 6 cm ha sido considerado un punto crítico para aumentar el riesgo de complicaciones, justificando así un umbral de 5,5 cm para la intervención. Sin embargo, los autores argumentan que este enfoque es insuficiente, ya que muchos pacientes pueden sufrir complicaciones antes de alcanzar este tamaño.

Los hallazgos del estudio indican que el riesgo de eventos adversos aumenta notablemente a partir de 5 cm. La aplicación de modelos estadísticos revela un incremento casi diez veces mayor al comparar tamaños aórticos de 4 cm y 5,5 cm. Esto sugiere un "cambio hacia la izquierda" en los criterios de intervención, coincidiendo con recomendaciones más recientes de las guías de cirugía cardíaca, que consideran el umbral de 5 cm en centros quirúrgicos experimentados.

A pesar de la robustez de los datos, el artículo presenta muchas limitaciones, como la censura de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, lo que puede distorsionar la comprensión de la historia natural de los ATAA. Además, los autores reconocen que los datos provienen principalmente de un centro de atención especializada, limitando la generalización de los hallazgos a otros contextos clínicos.

Consideramos que el artículo ofrece una base significativa para la discusión sobre la intervención en los ATAA, pero se necesitarían estudios adicionales que incluyan una población más amplia y diversa para validar completamente estas recomendaciones. La incorporación de un enfoque multidisciplinario en el manejo de los ATAA también podría enriquecer la comprensión y optimización de los resultados. A medida que avanzamos en el campo de la cirugía cardiovascular, es crucial que sigamos cuestionando y adaptando nuestras prácticas basadas en la evidencia, siempre en busca de mejorar la atención a nuestros pacientes. La medicina es, en esencia, una búsqueda constante por el conocimiento, y cada nuevo hallazgo nos acerca más a la comprensión de las complejidades de la salud humana. En este camino, la colaboración y la apertura al cambio serán nuestros mejores aliados, guiándonos hacia un futuro donde la intervención quirúrgica sea no solo una respuesta, sino una medida preventiva que salve vidas y promueva un bienestar duradero.

Referencias:

  1. Eur Heart J. - Fate of the unoperated ascending thoracic aortic aneurysm: three-decade experience from the Aortic Institute at Yale University

 

Paulo Fernando García Chumbiray

Paulo Fernando García Chumbiray

Médico Residente de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Máster en cuidados críticos cardiovasculares en el servicio de urgencias. Máster en cuidados críticos cardiovasculares en el servicio de UCI. Médico Cirujano por la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

@PauloGCh1

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