Diferencias relacionadas con el sexo en la desproporción prótesis-paciente tras reemplazo valvular aórtico

La desproporción prótesis-paciente (DPP) está asociada a un pronóstico sombrío después del reemplazo valvular aórtico. Esta desproporción ocurre cuando el área del orificio efectivo (AOE) de la prótesis implantada es demasiado pequeña para los requerimientos del paciente. De esta forma, la DPP está determinada por el AOE indexada por el área de superficie corporal (ASC) del paciente (AOEi). Recientemente, la Valve Academic Research Consortium-3 (VARC-3) ha propuesto umbrales de AOEi definiendo la severidad de la DPP según un ajuste por índice de masa corporal (IMC).

BMI < 30 kg/m²

• Ausencia de DPP independiente del sexo: AOEi >85 cm²/m²
• DPP moderada: AOEi 0.85-0.66 cm²/m²
• DPP severa: AOEi ≤ 65 cm²/m²

BMI ≥30 kg/m²

• Ausencia de DPP independiente del sexo: AOEi >70 cm²/m²
• DPP moderada: AOEi 0.70-0.56 cm²/m²
• DPP severa: AOEi ≤55 cm²/m²

Los autores realizaron un estudio observacional limitado a un área geográfica (Quebec, Canadá), en el Instituto Universitario de Cardiología y Neumología de Quebec, con una población de 9539 pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico entre los años 2000 y 2021. Los criterios de exclusión fueron: procedimiento de Ross, homoinjetos, endocarditis activa, reemplazo de otra válvula concomitante, no residentes en Quebec. Por consiguiente, los pacientes incluidos en la cohorte final fueron 7319.

La DPP fue definida por el uso del AOEi y aplicando los criterios de VARC-3. El objetivo primario fue la mortalidad a largo plazo y los secundarios fueron mortalidad cardiovascular y perioperatoria a largo plazo.

Puntos principales a tomar en cuenta de la investigación

1. Puntos de cohorte de umbrales según sexo y BMI.

BMI < 30 kg/m²

• Sexo masculino: AOEi 0.90 cm²/m²
• Sexo femenino: AOEi 0.85 cm²/m²

BMI ≥30 kg/m²

• Sexo masculino: AOEi 0.80 cm²/m²
• Sexo femenino: AOEi 0.70 cm²/m² 

2. La incidencia de DPP ha disminuido sobre las pasadas dos décadas, particularmente en el sexo masculino y la incidencia total de DPP de cualquier grado fue de 22.8% y en los casos severos sólo fue de 1.15%. El uso de la nueva definición VARC-3 de DPP, con la disminución de umbrales de AOEi en pacientes obesos también disminuyó la incidencia de DPP.
3. La incidencia de DPP es significativamente mayor (p<0001) en mujeres comparado con hombres, con tasas de cualquier grado de DPP de 31.9% vs 19.7% y en el caso de DPP severa 2.4% vs 0.6% respectivamente.
4. Los umbrales AOEi asociados con mortalidad a largo plazo resultaron diferentes en hombres y en mujeres, sugiriendo que la definición actual de DPP podría ser redefinida utilizando no sólo el IMC sino también el sexo.
5. En ambos sexos, individuos diagnosticados con DPP tienen un incremento de la mortalidad cardiovascular y total, con más impacto en la mortalidad cardiovascular a largo plazo en mujeres, incluso después de aplicar la nueva definición de DPP.
6. La asociación independiente entre DPP y mortalidad perioperatoria es observada en ambos sexos, con un incremento aproximado de 1.5 veces en mortalidad, después de aplicar la nueva definición de DPP.

Comentarios

Recientemente, el estudio VARC-3 comenzó a definir la severidad de la DPP en la disfunción valvular no estructural implementando las características demográficas individuales de los pacientes, clasificando a estos por IMC mayor o menor de 30. Sin embargo, este estudio fue más allá y mostró importantes diferencias relacionadas con el sexo, que indicaron que los umbrales de AOEi para mujeres fueron consistentes con la definición VARC-3, por el contrario, los pacientes de sexo masculino requirieron umbrales más altos.

Se conoce que la DPP está asociada con mortalidad tanto perioperatoria como a largo plazo, y el estudio demostró que esta fuerte asociación era conducida principalmente por poblaciones con alta prevalencia de mujeres.

En conclusión, la DPP de cualquier grado debe ser evitada en ambos sexos, considerando umbrales de AOEi específicos para cada sexo y teniendo en cuenta que hay un mayor impacto de DPP en mujeres que en hombres. Además, antes de una intervención se podría predecir la ocurrencia de DPP utilizando las tablas del AOE publicadas para cada prótesis valvular y elegir la que presente mejores resultados hemodinámicos. Así también, en casos complejos, se podría utilizar las diferentes técnicas de ampliación del anillo aórtico.