Placa carotídea vulnerable: Cuándo revascularizar para reducir el ictus

La estenosis carotídea aterosclerótica sigue siendo una causa mayor de ictus isquémico y un marcador de riesgo cardiovascular global. La prevención efectiva exige actuar sobre los factores de riesgo, optimizar el tratamiento médico y considerar la revascularización en pacientes con riesgo aumentado. Un enfoque coordinado entre especialidades permite decisiones personalizadas y consistentes para cada paciente.

Estratificación del riesgo: más allá del porcentaje de estenosis

El riesgo de ictus guarda un gradiente con el grado de estenosis; sin embargo, la morfología y la composición de la placa aportan información clave adicional. Se consideran rasgos de alto riesgo el aumento del volumen de placa o progresión de la estenosis, nódulos calcificados intraluminales, ulceraciones, erosiones endoteliales y rotura de la capa fibrosa. Entre los marcadores de composición destacan la ecotransparencia, la neovascularización, la hemorragia intraplaca, el núcleo necrótico lipídico y el trombo intraluminal, además de la inflamación. Factores del paciente como historia familiar de ictus, diabetes, embolias cerebrales asintomáticas o la reserva cerebrovascular reducida también modulan el riesgo. De forma habitual, “estenosis significativa” se define como una reducción ≥50% del diámetro luminal, pero la anatomía de la placa debe integrarse en la decisión clínica.

Quién debe revascularizarse y cuándo

En pacientes con riesgo elevado, la evaluación para revascularización debe añadirse a la modificación de factores de riesgo y al tratamiento médico optimizado. No existe evidencia aleatorizada que demuestre que el tratamiento farmacológico aislado reduzca por sí solo el riesgo de ictus carotídeo; muchos pacientes permanecen con riesgo residual pese a antiagregación, estatinas y fármacos antihipertensivos. En estos casos, una revascularización carotídea de bajo riesgo y bien ejecutada puede aportar beneficio duradero, apoyada por mejoras en la protección cerebral, el diseño de los stents y el control de calidad intraoperatorio.

Ictus carotídeo agudo: actuación urgente

Los ictus relacionados con carótida —incluidas las lesiones en tándem— requieren tratamiento endovascular inmediato, como en otras oclusiones de gran vaso. Los AIT relacionados con carótida exigen resolver de forma urgente la causa subyacente mediante revascularización, evitando estrategias de “esperar y ver” que se asocian a lesión cerebral evitable y a alto riesgo de recurrencia.

Equipo neurovascular y decisiones centradas en el paciente

La toma de decisiones debe recaer en un equipo neurovascular multidisciplinar, inspirado en el modelo de Heart Team, que integre imagen avanzada y estratificación del riesgo. Este equipo traduce las recomendaciones de las guías aplicables, sopesa tratamiento médico, stent o cirugía, y ofrece al paciente información comprensible sobre riesgos y beneficios para una elección compartida. Las preferencias del paciente, incluido el modo de revascularización cuando esté indicada, deben ser respetadas.

mensajes clave

• La prevención del ictus carotídeo es posible mediante cribado selectivo, control intensivo de factores de riesgo y revascularización en perfiles de alto riesgo.
• La morfología de la placa y los rasgos de vulnerabilidad importan tanto como el porcentaje de estenosis.
• No hay evidencia aleatorizada de que el tratamiento médico aislado baste; la revascularización bien realizada añade protección.
• En ictus carotídeo agudo, la recanalización endovascular es una urgencia; en AIT carotídeo, intervenir sin demoras.
• El éxito depende de equipos expertos, entrenamiento estructurado y auditoría de resultados.

Relevancia clínica

Identificar placas de alto riesgo y perfiles clínicos vulnerables permite dirigir recursos (imagen, revascularización, seguimiento) a quienes más lo necesitan, con potencial para reducir ictus incapacitantes y mortalidad, y mejorar la calidad de vida.

Aplicación práctica

1. Usar imagen e historia clínica para estimar el riesgo integrando estenosis y vulnerabilidad de la placa.
2. Optimizar antiagregación, estatinas y control de presión arterial, con monitorización estrecha.
3. Derivar a equipo neurovascular para valorar revascularización cuando el riesgo estimado sea alto o persista riesgo residual pese a tratamiento óptimo.
4. En ictus carotídeo/tándem, activar protocolo de reperfusión endovascular sin retrasos; en AIT carotídeo, programar revascularización urgente.
5. Mantener programas de formación con simulación avanzada y control de calidad continuo.

Impacto en la práctica clínica

Adoptar una estrategia basada en riesgo, con decisiones compartidas y procedimientos realizados por operadores competentes, puede disminuir eventos periprocedimiento y a largo plazo, estandarizar la atención entre centros y facilitar la medición y la mejora continua de resultados.