Cardio-oncología en acción: Cómo reducir a la vez riesgo de cáncer y cardiovascular

El cáncer y la enfermedad cardiovascular son, de forma conjunta, la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Lejos de ser entidades aisladas, comparten factores de riesgo, vías biológicas y determinantes sociales que las entrelazan en una relación bidireccional. Reconocer y abordar estos puentes comunes abre una oportunidad única para prevenir de manera simultánea ambas cargas de enfermedad y mejorar resultados clínicos a escala poblacional. Este resumen ofrece una visión práctica y rigurosa de la epidemiología, los factores compartidos y los mecanismos que integran cáncer y enfermedad cardiovascular, y propone estrategias con aplicación clínica inmediata desde la cardio-oncología.

Carga epidemiológica y solapamiento clínico

En 2022 se registraron cerca de 20 millones de nuevos diagnósticos de cáncer y 9,7 millones de muertes en el mundo. A la vez, la supervivencia oncológica crece (más de 18 millones de personas solo en Estados Unidos), lo que visibiliza que la enfermedad cardiovascular sea una de las principales causas de fallecimiento no oncológico en supervivientes de tumores sólidos, hasta el 49% de dichas muertes. Esta dualidad repercute en la supervivencia: en pacientes con cáncer, la presencia de enfermedad cardiovascular reduce la supervivencia a 5 años (75% frente a 87%) y a 8 años (60% frente a 81%). En supervivientes de cáncer infantil, el riesgo de insuficiencia cardiaca se multiplica por 15 y la muerte cardiaca prematura por 7 en relación con la población general. Por el lado inverso, diversos subtipos cardiovasculares (fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad aterosclerótica) se asocian a mayor incidencia y mortalidad por cáncer posterior.

Factores compartidos: demografía, biología y entorno

Edad, sexo, raza/etnia y determinantes sociales

La edad avanzada incrementa exponencialmente el riesgo de ambas condiciones. Cerca del 60% de los cánceres invasivos se diagnostican en mayores de 65 años, a pesar de que este grupo representa solo el 17% de la población en Estados Unidos. En enfermedad cardiovascular, la prevalencia sube desde ~40% entre 40-59 años hasta 86% en mayores de 80 años. Diferencias por sexo, la biología hormonal y cromosómica, y la respuesta al estrés y a la inflamación, también modulan riesgo y resultados. La raza/etnia y el contexto social importan: condados con mayor proporción de población negra presentan mortalidad cardiovascular persistentemente más alta; las comunidades indígenas americanas y nativas de Alaska soportan cargas desproporcionadas de factores cardiometabólicos y cáncer; y las personas negras sufren el doble de mortalidad por cáncer de próstata, estómago y útero. Los determinantes sociales (índices de privación y vulnerabilidad) predicen peor pronóstico; además, una mayor carga de estrés biológico (allostatic load) se asocia con un 10%-30% más de eventos cardiacos mayores en pacientes con cáncer.

Comorbilidades y sus tratamientos

Hipertensión arterial
La hipertensión amplifica el riesgo de infarto de miocardio, ictus e insuficiencia cardiaca, y es más prevalente en pacientes con cáncer. También se relaciona con mayor incidencia y mortalidad oncológica: por ejemplo, el riesgo relativo es 1,52 para carcinoma de células renales, 1,30 para cáncer colorrectal y 1,10 para cáncer de mama. La reducción de la presión arterial disminuye eventos cardiovasculares; un metanálisis con 31 ensayos en 324.168 participantes mostró que bajar 5 mmHg la sistólica no cambió el riesgo global de cáncer (RR 1,00). A nivel farmacológico, los datos sobre clases concretas (antagonistas del receptor de angiotensina, antagonistas del calcio) son heterogéneos en observacionales, sin señal de aumento global en ensayos.

Diabetes mellitus
La diabetes impulsa disfunción endotelial, estrés oxidativo e inflamación, acelerando aterosclerosis y eventos. En oncología, se asocia con mayor riesgo de cáncer de hígado (RR 2,23), páncreas (RR 2,09), endometrio (RR 1,63), vesícula (RR 1,61) y colon-recto (RR 1,27), además de más mortalidad por cáncer (RR 1,25). Metformina se ha relacionado con menor incidencia y mejor supervivencia oncológica; los iSGLT2 se investigan por potenciales beneficios cardio-oncológicos; y los arGLP-1, efectivos en control glucémico y pérdida de peso, se han vinculado con menor riesgo de 10 de 13 cánceres asociados a obesidad frente a insulina en una cohorte >1,6 millones (páncreas HR 0,41; colorrecto HR 0,54; hepatocelular HR 0,47).

Obesidad
El exceso de adiposidad favorece inflamación crónica y alteraciones hormonales y metabólicas que promueven enfermedad cardiovascular y cáncer. Por cada 5 kg/m² adicionales de índice de masa corporal aumentan los riesgos de hipertensión (RR 1,49), insuficiencia cardiaca (RR 1,41), enfermedad coronaria (HR 1,15) y mortalidad cardiovascular (HR 1,49); en oncología, hasta el 20% de los tumores se atribuyen a obesidad, con relación dosis-respuesta para múltiples localizaciones y peor supervivencia.

Hiperlipidemia
Las concentraciones elevadas de lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos incrementan riesgo de enfermedad coronaria, ictus y enfermedad aterosclerótica. En cáncer, se han comunicado asociaciones con colon y mama, aunque con heterogeneidad y confusión por índice de masa corporal, actividad física y medicación. Las estatinas reducen mortalidad cardiovascular y total; los inhibidores de PCSK9 muestran efectos antitumorales preclínicos (apoptosis tumoral y potenciación de inmunidad CD8+) y datos genéticos sugieren menor riesgo de cáncer con menor actividad de PCSK9.

Estilos de vida y medio ambiente

Tabaco
Fumar incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular aproximadamente un 63% y más que duplica la mortalidad cardiovascular; incluso 1 cigarrillo/día se vincula a riesgos relevantes de enfermedad coronaria e ictus (RR >1,4 en hombres y >1,5 en mujeres). Tras dejar de fumar, quienes acumularon <8 paquetes-año igualan riesgo a no fumadores (HR 1,02), mientras que con ≥8 paquetes-año se requieren >25 años de abstinencia para normalizarlo; el riesgo de cáncer de pulmón cae hasta 50% a 10 años.

Dieta
Los patrones alimentarios saludables reducen enfermedad cardiovascular y cáncer. Programas de dieta mediterránea disminuyen mortalidad por todas las causas (OR 0,72) e infarto no fatal (OR 0,48) frente a consejo mínimo; la adherencia alta reduce mortalidad por cáncer (RR 0,87) y la incidencia de colorrectal (RR 0,83), cabeza y cuello (RR 0,56), respiratorio (RR 0,84), gástrico (RR 0,70), hepático (RR 0,64) y vesical (RR 0,87). Dietas basadas en plantas también se asocian a menor incidencia. El efecto protector se atribuye a antioxidantes, fibra y polifenoles que modulan inflamación, estrés oxidativo, microbiota y proliferación. Por el contrario, carnes procesadas/rojas y bebidas azucaradas elevan riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer colorrectal; otros carcinógenos dietarios como aflatoxinas y exceso de sal se vinculan con cáncer hepático y gástrico, respectivamente.

Alcohol
La relación es dosis-dependiente: el consumo elevado (>30 g/día) se asocia a hipertensión, enfermedad coronaria, ictus y enfermedad arterial periférica; desde 15-29,9 g/día ya aumenta 10% el riesgo de cáncer, y con ≥30 g/día el incremento de incidencia es del 34%. Mecanismos: acetaldehído genotóxico, estrés oxidativo, alteración de reparación de ADN y cambios hormonales (estrógenos).

Actividad física
Al menos 150 minutos/semana de actividad aeróbica moderada reducen 17% la incidencia de enfermedad cardiovascular y 23% la mortalidad cardiovascular. En casi 270.000 supervivientes de cáncer, mantenerse o iniciarse en ejercicio tras el diagnóstico disminuyó el riesgo de infarto (HR 0,80) e insuficiencia cardiaca (HR 0,84). Un ensayo fase 3 en cáncer de colon demostró que un programa estructurado de 3 años tras quimioterapia adyuvante mejoró supervivencia libre de enfermedad (HR 0,72) y global (HR 0,63).

Contaminación ambiental
Las partículas finas (PM2,5) penetran pulmón y torrente sanguíneo, provocando inflamación sistémica, estrés oxidativo y disfunción endotelial que aceleran aterogénesis y crean microambientes protumorales. Por cada incremento de 10 μg/m³ de PM2,5 aumenta hasta 45% la mortalidad cardiovascular y se eleva el riesgo de cáncer (en especial pulmón). Contaminantes del agua y suelo (metales pesados, residuos industriales) y, emergentemente, microplásticos, también se asocian a enfermedad cardiovascular y cáncer.

Vías biológicas compartidas: de la inflamación al remodelado tumoral y vascular

Inflamación crónica e inmunidad desregulada

La inflamación persistente, impulsada por sensores innatos como el inflamasoma NLRP3 y por citocinas (IL-1β, IL-6, IL-18), es un motor común de aterosclerosis y carcinogénesis. En el tumor, programas proinflamatorios (NF-κB, STAT3) favorecen supervivencia, proliferación y metástasis, mientras la inmunosupresión del microambiente tumoral facilita el escape inmunitario. Desde la terapéutica, la colchicina a bajas dosis redujo eventos cardiovasculares tras infarto (HR 0,77) y el bloqueo de IL-1β con canakinumab disminuyó recurrencia de eventos (HR 0,85). El hallazgo de menos cáncer de pulmón en CANTOS motivó ensayos oncológicos (CANOPY-1/2) que no mostraron beneficio de supervivencia en cáncer de pulmón no microcítico avanzado, quizá por diferencias de población y momento de intervención.

Estrés oxidativo

Cuando la producción de especies reactivas de oxígeno supera las defensas antioxidantes, aparece daño molecular y desequilibrios redox. En corazón y vasos, esto promueve aterosclerosis, hipertrofia, lesión por isquemia-reperfusión y acorta telómeros. En cáncer, niveles intermedios sostienen proliferación y angiogénesis; niveles excesivos inducen muerte celular. Los tumores activan rutas antioxidantes (por ejemplo, Nrf2) para mantener el “punto dulce” proliferativo, lo que sugiere estrategias terapéuticas dirigidas al redox.

Epigenética, inestabilidad genómica y senescencia

La metilación del ADN, las modificaciones de histonas y los RNAs no codificantes regulan expresión génica sin cambiar la secuencia. En cáncer, la hipermetilación silencia genes supresores; en enfermedad cardiovascular, perfiles epigenéticos anómalos se vinculan con fibrosis, hipertrofia y enfermedad coronaria. Mutaciones en DNMT3A son habituales en neoplasias hematológicas; agentes hipometilantes (azacitidina, decitabina) mejoran resultados, pero pueden asociarse a insuficiencia cardiaca (3%-11%) y fibrilación auricular (3%-5%). Los microARN (por ejemplo, miR-34, Let-7) actúan como supresores tumorales; en lo cardiovascular, grupos como miR-92a promueven aterosclerosis mientras otros (miR-125b, miR-21a-5p) muestran protección en infarto. La senescencia celular, con un fenotipo secretor proinflamatorio, y el acortamiento telomérico contribuyen a un entorno proaterogénico y protumoral; a la inversa, algunos tumores reactivan la telomerasa para replicación ilimitada.

Hematopoyesis clonal

La expansión de clones hematopoyéticos portadores de mutaciones somáticas en células madre sanguíneas (clonal hematopoiesis of indeterminate potential) se hace más frecuente con la edad y en cáncer. Mutaciones en DNMT3A, TET2 y ASXL1 dominan el panorama y se asocian con 1,7-2,0 veces más riesgo de enfermedad coronaria; JAK2 se vincula a mayor trombosis y a un riesgo marcadamente elevado de enfermedad coronaria (HR 12,0). El mecanismo clave es inflamatorio: por ejemplo, TET2 aumenta citocinas como IL-6 e IL-1β, que fomentan reclutamiento leucocitario y formación de placa. La progresión anual a neoplasia hematológica es del 0,5%-1,0% (frente a <0,1% en no portadores). En una cohorte de mieloma múltiple tras trasplante hematopoyético, la presencia de hematopoyesis clonal se asoció a mayor incidencia de enfermedad cardiovascular a 5 años (21,1% frente a 8,4%) y a casi triplicar el riesgo ajustado.

Disbiosis microbiana

La microbiota intestinal desequilibrada aumenta metabolitos proaterogénicos como TMAO (generado desde colina y L-carnitina), que potencia reactividad plaquetaria, inflamación vascular y disfunción endotelial. La mayor permeabilidad intestinal permite el paso de productos microbianos al torrente, amplificando la inflamación. En oncología, microorganismos como Fusobacterium nucleatum activan vías proproliferativas (β-catenina) y la disbiosis altera la vigilancia inmunitaria antitumoral (células T reguladoras, Th17) y metabolitos (ácidos biliares secundarios, amoníaco) que dañan el ADN. Intervenciones con dieta, probióticos, prebióticos o trasplante fecal son líneas en estudio.

Microambiente tumoral y factores circulantes

La hipoxia tumoral estabiliza factores HIF que promueven angiogénesis, reprogramación metabólica y progresión, al tiempo que contribuyen a disfunción endotelial y remodelado cardiovascular. La disfunción de macrófagos y linfocitos T CD8+ en microambientes ricos en lípidos facilita el escape tumoral y desestabiliza la placa aterosclerótica. A nivel sistémico, el tumor reprograma el metabolismo lipídico, con consecuencias en dislipidemia, depósito ectópico en miocardio y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. Entre dianas terapéuticas, los moduladores de puntos de control inmunitario están establecidos; los inhibidores de HIF-1α y compuestos naturales se investigan. Tras lesión miocárdica, mediadores como Serpin A3 y periostina pueden potenciar crecimiento y metástasis tumoral, un ejemplo de cómo la enfermedad cardiovascular activa ejes pro-oncológicos.

Implicaciones clínicas: prevención integrada y oportunidades accionables

Prevención primordial y primaria compartida

• Control riguroso de factores cardiometabólicos: presión arterial, glucemia, perfil lipídico y peso corporal deben abordarse como objetivos duales cardio-oncológicos. La pérdida de peso sostenida, el uso considerado de metformina, iSGLT2 y arGLP-1 (cuando estén indicados) y la optimización de la terapia hipolipemiante (estatinas ± inhibidores de PCSK9) ofrecen un potencial beneficio transversal.

• Intervenciones de estilo de vida: abandono total del tabaco, dieta mediterránea o basada en plantas, restricción de alcohol por debajo de umbrales de riesgo, y actividad física regular (≥150 min/semana) son pilares con evidencia sólida tanto en enfermedad cardiovascular como en cáncer.

• Mitigación de exposiciones ambientales: políticas y consejos clínicos orientados a reducir la exposición a PM2,5 y otros contaminantes son coherentes con la evidencia de riesgo dual.

Estratificación de riesgo y ventanas de oportunidad

• Aprovechar hallazgos incidentales: la calcificación coronaria detectada en tomografías de baja dosis para cribado de cáncer de pulmón puede emplearse para reclasificar riesgo cardiovascular e iniciar terapias preventivas.

• Visitas oncológicas como punto de cribado cardiovascular: cada contacto con oncología es una oportunidad para detectar hipertensión, dislipidemia, diabetes, consumo de tabaco y sedentarismo, e iniciar intervenciones basadas en evidencia.

• Biomarcadores y modelos compartidos: la identificación de biomarcadores de inflamación, epigenéticos, microARN y firmas de hematopoyesis clonal puede refinar la predicción dual y guiar terapias dirigidas.

Terapias dirigidas a vías comunes

• Modulación de la inflamación: colchicina y bloqueo selectivo de IL-1β han demostrado reducir eventos cardiovasculares; el potencial antitumoral puede depender de intervenir en etapas más tempranas de la carcinogénesis.

• Metabolismo y lípidos: estatinas y bloqueo de PCSK9 impactan el eje lipídico e inflamatorio; su beneficio en cáncer es objeto de investigación, con señales preclínicas alentadoras.

• Metabolismo glucémico y peso: metformina, iSGLT2 y arGLP-1 son candidatos atractivos para estrategias duales; la evidencia observacional sugiere reducción de riesgo de varios cánceres con arGLP-1 en diabetes tipo 2.

• Microbiota: la corrección de disbiosis y la reducción de TMAO constituyen dianas plausibles para ensayos cardio-oncológicos de prevención secundaria.

Mensajes clave para la práctica clínica

1. Cáncer y enfermedad cardiovascular comparten factores de riesgo modificables y vías biológicas; intervenir en ellos puede reducir de forma conjunta eventos y mortalidad. 2) La inflamación crónica, el estrés oxidativo, la epigenética, la senescencia, la hematopoyesis clonal y la disbiosis explican gran parte del nexo biológico. 3) Existen oportunidades prácticas inmediatas: integrar el cribado cardiovascular en la atención oncológica y usar hallazgos incidentales de imagen para reclasificar riesgo. 4) La prevención basada en estilos de vida saludables, junto con terapias cardiometabólicas bien establecidas, es el terreno de mayor retorno a corto plazo. 5) La investigación debe priorizar biomarcadores compartidos, modelos de predicción dual y ensayos de estrategias dirigidas a vías comunes (inflamación, metabolismo y microbiota).

Conclusión: hacia una cardio-oncología preventiva, integrada y equitativa

La evidencia disponible confirma un entramado epidemiológico y mecanístico entre cáncer y enfermedad cardiovascular. Integrar la prevención cardio-oncológica, con foco en estilos de vida, control de factores de riesgo y terapias dirigidas a ejes comunes, puede reducir la carga de ambas enfermedades. Para lograrlo, se requiere colaboración multidisciplinar, incorporar determinantes sociales de la salud en la evaluación rutinaria y aprovechar al máximo las ventanas de oportunidad en la práctica clínica, desde la imagen incidental hasta cada visita oncológica como punto de intervención cardiovascular.